Demande de rendez-vous de consultations externes Dermatologie adultes Demande de rendez-vous pour les consultations externes Dermatologie adultes : Identité du patient Nom d'usage * (champ obligatoire) Prénom * (champ obligatoire) Nom de naissance Sexe * (champ obligatoire) Masculin Féminin Date de naissance * (champ obligatoire) Coordonnées pour être joint Téléphone pour être recontacté(e) en journée * (champ obligatoire) Email * (champ obligatoire) Adresse * (champ obligatoire) Code postal * (champ obligatoire) Ville * (champ obligatoire) Informations pour organiser au mieux votre rdv S'agit-il d'une 1ère consultation ou d'un suivi ? * (champ obligatoire) Il s'agit d'une 1ère consultation Il s'agit d'un suivi Nom du médecin qui vous suit au CHRU * (champ obligatoire) Nom du médecin ou spécialiste qui vous adresse au CHRU Attention : Information importante : (OBLIGATOIRE SI 1ère CONSULTATION - merci de joindre le courrier du médecin qui vous adresse au CHRU - sans ce document vous ne pourrez pas prendre rdv). Courrier ou ordonnance du médecin qui vous adresse au CHRU * (champ obligatoire) Format accepté (4 Mo max.) : .jpg, .jpeg, .png, .gif, .doc, .docx, .xls, .xlsx, .ods, .ots, .odg, .odp, .pdf, .txt, .rtf, .zip) Motif de la consultation * (champ obligatoire) Envoyer