Demande de rendez-vous de consultations externes de Stomatologie pédiatrique : maladies de la bouche et des dents - consultations dentaires pédiatriques

Attention : Information importante

Nous prenons uniquement en charge les enfants :

  • de moins de 8 ans
  • domiciliés en Indre et Loire, dans le Loir et Cher et dans l’Indre 
  • une exception s’applique aux enfants suivis pour une ou plusieurs pathologies associées nécessitant une prise en charge hospitalière
  • S’il s’agit d’une première consultation, un courrier de votre dentiste précisant le motif de la consultation est obligatoire. Veuillez le joindre via ce formulaire
  • En raison d'une forte demande, le délai de prise en charge pourra être allongé et nous ne pourrons prendre en compte vos dates souhaitées.
Demande de rendez-vous pour les consultations externes de Stomatologie : maladies de la bouche et des dents - consultations dentaires pédiatriques.

Identité du patient


            

Identité du responsable légal

Coordonnées

Informations pour organiser au mieux votre rdv

Attention : Information importante : (OBLIGATOIRE SI 1ère CONSULTATION - merci de joindre le courrier du médecin qui vous adresse au CHRU - sans ce document vous ne pourrez pas prendre rdv).

 (champ obligatoire)
Format accepté (2 Mo max) : .jpg, .jpeg, .png, .gif, .doc, .docx, .xls, .xlsx, .ods, .ots, .odg, .odp, .pdf, .txt, .rtf, .zip)
(champ obligatoire)

02 47 47 47 47 / Standard