Identité du patientNom de l'enfant* Nom Prénom de l'enfant* Prénom Sexe de l'enfant*MasculinFémininDate de naissance de l'enfant* Format de date :JJ slash MM slash AAAA Identité et coordonnées des responsables légauxNom du responsable légal 1* Nom Prénom du responsable légal 1* Prénom Statut du responsable légal 1*Adresse du responsable légal 1* Adresse postale Adresse ligne 2 Ville ZIP / Code postal Téléphone du responsable légal 1*E-mail du responsable légal 1* Si différent du représentant légal 1, merci de cocher cette case Nom du responsable légal 2* Nom Prénom du responsable légal 2* Prénom Statut du responsable légal 2*Adresse du responsable légal 2* Adresse postale Adresse ligne 2 Ville ZIP / Code postal Téléphone du responsable légal 2*E-mail du responsable légal 2* Si l'adresse de l'enfant est différente de celle du responsable légal, merci de cocher cette case : Nom de l'adulte hébergeant* Nom Prénom de l'adulte hébergeant* Prénom Statut de l'adulte hébergeant*Adresse de l'enfant si différente de celle du responsable légal Adresse postale Adresse ligne 2 Ville ZIP / Code postal Téléphone de l'adulte hébergeant*E-mail de l'adulte hébergeant* Informations pour organiser au mieux votre rendez-vousNom du médecin traitant ou spécialiste qui vous adresse* Nom Prénom du médecin traitant ou spécialiste qui vous adresse* Prénom Adresse du médecin* Adresse postale Adresse ligne 2 Ville ZIP / Code postal Type de rendez-vous souhaité*NeuropédiatrieMaladies NeuromusculairesS'agit-il d'une première consultation ou d'un suivi ?*Il s'agit d'une première consultationIl s'agit d'un suiviCourrier ou ordonnance du médecin qui vous adresse au CHRU*Types de fichiers acceptés : jpg, gif, png, pdf.Attention - Information importante : (OBLIGATOIRE SI 1ère CONSULTATION - merci de joindre le courrier du médecin qui vous adresse au CHRU - sans ce document vous ne pourrez pas prendre rdv).Indiquer le nom du professionnel qui suit l’enfant à l’hôpital*Motif de la consultation (à renseigner obligatoirement à partir de la prescription)*Téléphone pour être recontacté(e)*CAPTCHA
