Identité du patientNom de l'enfant* Nom Prénom de l'enfant* Prénom Sexe de l'enfant*MasculinFémininDate de naissance de l'enfant* Format de date :JJ slash MM slash AAAA Identité du responsable légalNom du responsable légal* Nom Prénom du responsable légal* Prénom Statut du responsable légal*CoordonnéesTéléphone du responsable légal*E-mail du responsable légal* Adresse du responsable légal* Adresse postale Adresse ligne 2 Ville ZIP / Code postal Si l'adresse de l'enfant est différente de celle du responsable légal, merci de cocher cette case : Adresse de l'enfant si différente de celle du responsable légal* Adresse postale Adresse ligne 2 Ville ZIP / Code postal Informations pour organiser au mieux votre rendez-vousNom du médecin traitant ou spécialiste qui vous adresse* Nom Prénom du médecin traitant ou spécialiste qui vous adresse* Prénom Adresse du médecin* Adresse postale Adresse ligne 2 Ville ZIP / Code postal S'agit-il d'une première consultation ou d'un suivi ?*Il s'agit d'une première consultationIl s'agit d'un suiviCourrier ou ordonnance du médecin qui vous adresse au CHRU*Types de fichiers acceptés : jpg, gif, png, pdf.Attention - OBLIGATOIRE SI 1ère CONSULTATION - Merci de joindre le courrier du médecin qui vous adresse au CHRUSans ce document vous ne pourrez pas prendre rdv. Types de fichiers autorisés : ".JPG", ".GIF", ".PNG", ".PDF" - maxi 8 MoIndiquer le nom du professionnel qui suit l’enfant à l’hôpital*Motif de la consultation (à renseigner obligatoirement à partir de la prescription)*Téléphone pour être recontacté(e)*RGPD* J’ai lu et j’accepte la politique de confidentialité du CHRU de Tours ainsi que les mentions légalesLa collecte et le traitement des données à caractère personnel échangées avec le site du CHRU de Tours ont pour fondement légal le consentement de l'Utilisateur exprimé par votre clic sur cette case à cocher. Les données collectées seront conservées selon les dispositions législatives et règlementaires en vigueur. CAPTCHA
