Identité du patientNom d'usage du patient* Nom Prénom du patient* Prénom Nom de naissance Nom Sexe*MasculinFémininDate de naissance* Format de date :JJ slash MM slash AAAA CoordonnéesAdresse* Adresse postale Adresse ligne 2 Ville ZIP / Code postal Téléphone du patient*E-mail du patient* Si vous n'êtes pas le patient et que vous souhaitez recevoir la convocation, merci de cocher la case ci-dessous afin de nous communiquer vos coordonnées. Nom du demandeur* Nom Prénom du demandeur* Prénom Adresse du demandeur* Adresse postale Ville ZIP / Code postal Téléphone du demandeur*E-mail du demandeur* Lien avec le patient*Informations pour organiser au mieux votre rendez-vousPour quels symptômes* Respiratoire ORL/Ophtalmo Cutané Digestif Généralisé Autres symptômesAutres symptômes, merci de préciser*Quelles causes ?* Alimentaire Médicament Venins Pollens / Poils d'animaux / Moisissures Topique (produit appliqué sur la peau) Professionnelle (boulangerie, coiffure, etc ...) Autres causesAutres causes, merci de préciser*Délais de réaction entre l'exposition et les symptômes*Quelques minutesQuelques heuresQuelques joursJe ne sais pasS'agit-il d'une première consultation ou d'un suivi ?*Il s'agit d'une première consultationIl s'agit d'un suiviNom du médecin qui vous adresse* Nom Prénom du médecin qui vous adresse* Prénom Adresse du médecin* Adresse postale Adresse ligne 2 Ville ZIP / Code postal Courrier ou ordonnance du médecin qui vous adresse au CHRU*Types de fichiers acceptés : jpg, gif, png, pdf.Attention : si 1ère consultation, merci de joindre une lettre du médecin précisant les motifs de la consultation et les symptômes et les délais de la ou des réactions.Indiquer le nom du professionnel qui vous suit au CHU*Motif de la consultation (à renseigner obligatoirement à partir de la prescription)*Téléphone pour être recontacté(e)*CAPTCHA
