Demande de rendez-vous pour les consultations externes d'Allergologie adultes

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Si vous n'êtes pas le patient et que vous souhaitez recevoir la convocation, merci de cocher la case ci-dessous afin de nous communiquer vos coordonnées.

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Pour quels symptômes*

Respiratoire

ORL/Ophtalmo

Cutané

Digestif

Généralisé

Autres symptômes

Autres symptômes, merci de préciser*

Quelles causes ?*

Alimentaire

Médicament

Venins

Pollens / Poils d'animaux / Moisissures

Topique (produit appliqué sur la peau)

Professionnelle (boulangerie, coiffure, etc ...)

Autres causes

Autres causes, merci de préciser*

Délais de réaction entre l'exposition et les symptômes*

Quelques minutes

Quelques heures

Quelques jours

Je ne sais pas

S'agit-il d'une première consultation ou d'un suivi ?*

Il s'agit d'une première consultation

Il s'agit d'un suivi

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Prénom du médecin qui vous adresse*

Adresse du médecin*

Courrier ou ordonnance du médecin qui vous adresse au CHRU*

Attention : si 1ère consultation, merci de joindre une lettre du médecin précisant les motifs de la consultation et les symptômes et les délais de la ou des réactions.

Indiquer le nom du professionnel qui vous suit au CHU*

Motif de la consultation (à renseigner obligatoirement à partir de la prescription)*

Téléphone pour être recontacté(e)*

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IMPORTANT

Madame, Monsieur,
Vous avez fait une demande de rendez-vous pour une consultation en allergologie.

Nous devons faire face depuis plusieurs mois à une augmentation des demandes de rendez-vous en lien avec la réduction des allergologues au niveau de la Région Centre-Val de Loire.

Nous souhaitons donc vous informer que le délai pour obtenir un RDV est actuellement de plusieurs mois.

Nous vous remercions de votre patience. .

Allongement du délai de prise de rdv*

J'ai bien pris note que le délai pour obtenir un RDV est actuellement de plusieurs mois.

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