Identité du patientNom de l'enfant* Nom Prénom de l'enfant* Prénom Sexe de l'enfant* Masculin Féminin Date de naissance de l'enfant* JJ slash MM slash AAAA Identité du responsable légalNom du responsable légal* Nom Prénom du responsable légal* Prénom Statut du responsable légal* CoordonnéesTéléphone du responsable légal* E-mail du responsable légal* Adresse du responsable légal* Adresse postale Adresse ligne 2 Ville ZIP / Code postal Si l'adresse de l'enfant est différente de celle du responsable légal, merci de cocher cette case : Adresse de l'enfant si différente de celle du responsable légal* Adresse postale Adresse ligne 2 Ville ZIP / Code postal Informations pour organiser au mieux votre rendez-vousCoordonnées du médecin traitant ou du spécialiste qui vous adresseNom du médecin qui vous adresse* Nom Prénom du médecin qui vous adresse* Prénom ATTENTIONMerci de joindre la prescription du médecin photographiée ou scannée. Sans ce document votre demande ne sera pas prise en compte.Prescription du médecin qui vous adresse* Déposer les fichiers ici ou Sélectionnez des fichiers Types de fichiers acceptés : jpg, gif, png, pdf, Taille max. des fichiers : 6 MB, Max. des fichiers : 2. Types de fichiers autorisés : ".JPG", ".GIF", ".PNG", ".PDF"2 fichiers possibles. 6 Mo maxi par fichier, le poids total ne doit pas dépasser 12 Mo !Motif de la consultation*(à renseigner obligatoirement à partir de la prescription.) Echographie Radiographie EOS (enfants et adultes) Scanner IRM Votre enfant porte-t-il un appareil dentaire ?* Oui Non Si oui, est-il amovible ?* Oui Non CommentairesTéléphone pour être recontacté* RGPD* J’ai lu et j’accepte la politique de confidentialité du CHRU de Tours ainsi que les mentions légalesLa collecte et le traitement des données à caractère personnel échangées avec le site du CHRU de Tours ont pour fondement légal le consentement de l'Utilisateur exprimé par votre clic sur cette case à cocher. Les données collectées seront conservées selon les dispositions législatives et règlementaires en vigueur. CAPTCHA
