Étape 1 sur 2 50% Département de résidence*Merci de saisir ci-dessous les deux chiffres de votre département de résidence. Si vous êtes domiciliés dans le 41 : nous vous prions de contacter l'équipe d'ORL du CH de Blois ou un ORL de ville. Toutefois, si le médecin traitant, le pédiatre, ou l’ORL de votre enfant estime que son état de santé requiert un avis de surspécialité ORL pédiatrique au CHU de Tours, il pourra solliciter un avis via la plateforme OMNIDOC. Merci de votre compréhensionSi vous êtes domiciliés dans le 45 : nous vous prions de contacter l'équipe d'ORL du CHU d'Orléans ou un ORL de ville. Toutefois, si le médecin traitant, le pédiatre, ou l’ORL de votre enfant estime que son état de santé requiert un avis de surspécialité ORL pédiatrique au CHU de Tours, il pourra solliciter un avis via la plateforme OMNIDOC. Merci de votre compréhensionSi vous êtes domiciliés dans le 49 : nous vous prions de contacter l’équipe d’ORL du CHU d’Angers ou un ORL de ville. Toutefois, si le médecin traitant, le pédiatre, ou l’ORL de votre enfant estime que son état de santé requiert un avis de surspécialité ORL pédiatrique au CHU de Tours, il pourra solliciter un avis via la plateforme OMNIDOC. Merci de votre compréhensionSi vous êtes domiciliés dans le 72 : nous vous prions de contacter l’équipe d’ORL du CH du Mans ou un ORL de ville. Toutefois, si le médecin traitant, le pédiatre, ou l’ORL de votre enfant estime que son état de santé requiert un avis de surspécialité ORL pédiatrique au CHU de Tours, il pourra solliciter un avis via la plateforme OMNIDOC. Merci de votre compréhensionSi vous êtes domiciliés dans le 86 : nous vous prions de contacter l'équipe d'ORL du CHU de Poitiers ou un ORL de ville. Toutefois, si le médecin traitant, le pédiatre, ou l’ORL de votre enfant estime que son état de santé requiert un avis de surspécialité ORL pédiatrique au CHU de Tours, il pourra solliciter un avis via la plateforme OMNIDOC. Merci de votre compréhension Identité du patientNom de l'enfant* Nom Prénom de l'enfant* Prénom Sexe de l'enfant* Masculin Féminin Date de naissance de l'enfant* JJ slash MM slash AAAA Identité du responsable légalNom du responsable légal* Nom Prénom du responsable légal* Prénom Nom Statut du responsable légal* CoordonnéesTéléphone du responsable légal* E-mail du responsable légal* Adresse du responsable légal* Adresse postale Adresse ligne 2 Ville ZIP / Code postal Si l'adresse de l'enfant est différente de celle du responsable légal, merci de cocher cette case : Adresse de l'enfant si différente de celle du responsable légal* Adresse postale Adresse ligne 2 Ville ZIP / Code postal Informations pour organiser au mieux votre rendez-vousNom du médecin traitant ou spécialiste qui vous adresse* Nom Prénom du médecin traitant ou spécialiste qui vous adresse* Prénom Adresse du médecin* Adresse postale Adresse ligne 2 Ville ZIP / Code postal Type de RDV souhaité* ORL ORL et Audiométrie S'agit-il d'une première consultation ou d'un suivi ?* Il s'agit d'une première consultation Il s'agit d'un suivi Courrier ou ordonnance du médecin qui vous adresse au CHRU*Types de fichiers acceptés : jpg, gif, png, pdf, Taille max. des fichiers : 8 MB.Attention - Information importante : (OBLIGATOIRE SI 1ère CONSULTATION - merci de joindre le courrier du médecin qui vous adresse au CHRU - sans ce document vous ne pourrez pas prendre rdv).Indiquer le nom du professionnel qui suit l’enfant à l’hôpital* Motif de la consultation (à renseigner obligatoirement à partir de la prescription)*Téléphone pour être recontacté(e)* RGPD* J’ai lu et j’accepte la politique de confidentialité du CHRU de Tours ainsi que les mentions légalesLa collecte et le traitement des données à caractère personnel échangées avec le site du CHRU de Tours ont pour fondement légal le consentement de l'Utilisateur exprimé par votre clic sur cette case à cocher. Les données collectées seront conservées selon les dispositions législatives et règlementaires en vigueur. CAPTCHA
