Madame, Monsieur, Actuellement nous faisons face à une demande très importante de rendez-vous de consultations qui impacte très fortement les délais de rendez-vous. Si vous êtes domiciliés : • dans le 37 • dans le 36 • dans le 18 Nous essaierons de vous proposer un rendez vous pour votre enfant dans les meilleurs délais. Si vous êtes domiciliés : • dans le 41 nous vous prions de contacter l'équipe d'ORL du CH de Blois • dans le 45 nous vous prions de contacter l'équipe d'ORL du CHU d'Orléans • dans le 49 nous vous prions de contacter l’équipe d’ORL du CHU d’Angers • dans le 72 nous vous prions de contacter l’équipe d’ORL du CH du Mans • dans le 86 nous vous prions de contacter l'équipe d'ORL du CHU de Poitiers L'ORL que vous aurez rencontré pourra nous contacter secondairement à l’adresse suivante : *protected email*, s'il pense que votre enfant requiert un avis de surspécialité au CHU de Tours. Merci de votre compréhension. Identité du patientNom de l'enfant* Nom Prénom de l'enfant* Prénom Sexe de l'enfant* Masculin Féminin Date de naissance de l'enfant* JJ slash MM slash AAAA Identité du responsable légalNom du responsable légal* Nom Prénom du responsable légal* Prénom Nom Statut du responsable légal* CoordonnéesTéléphone du responsable légal* E-mail du responsable légal* Adresse du responsable légal* Adresse postale Adresse ligne 2 Ville ZIP / Code postal Si l'adresse de l'enfant est différente de celle du responsable légal, merci de cocher cette case : Adresse de l'enfant si différente de celle du responsable légal* Adresse postale Adresse ligne 2 Ville ZIP / Code postal Informations pour organiser au mieux votre rendez-vousNom du médecin traitant ou spécialiste qui vous adresse* Nom Prénom du médecin traitant ou spécialiste qui vous adresse* Prénom Adresse du médecin* Adresse postale Adresse ligne 2 Ville ZIP / Code postal Type de RDV souhaité* ORL ORL et Audiométrie S'agit-il d'une première consultation ou d'un suivi ?* Il s'agit d'une première consultation Il s'agit d'un suivi Courrier ou ordonnance du médecin qui vous adresse au CHRU*Types de fichiers acceptés : jpg, gif, png, pdf, Taille max. des fichiers : 8 MB.Attention - Information importante : (OBLIGATOIRE SI 1ère CONSULTATION - merci de joindre le courrier du médecin qui vous adresse au CHRU - sans ce document vous ne pourrez pas prendre rdv).Indiquer le nom du professionnel qui suit l’enfant à l’hôpital* Motif de la consultation (à renseigner obligatoirement à partir de la prescription)*Téléphone pour être recontacté(e)* RGPD* J’ai lu et j’accepte la politique de confidentialité du CHRU de Tours ainsi que les mentions légalesLa collecte et le traitement des données à caractère personnel échangées avec le site du CHRU de Tours ont pour fondement légal le consentement de l'Utilisateur exprimé par votre clic sur cette case à cocher. Les données collectées seront conservées selon les dispositions législatives et règlementaires en vigueur. CAPTCHA
