Demande de rendez-vous pour les consultations externes d'Explorations fonctionnelles cardiaques non invasives

Identité du patient

Nom d'usage du patient*

Prénom du patient*

Nom de naissance

Sexe*

Masculin

Féminin

Date de naissance*

Adresse du patient

Téléphone du patient*

E-mail du patient*

Informations pour organiser au mieux votre rendez-vous

Nom du cardiologue ou spécialiste qui vous adresse*

Prénom du cardiologue ou spécialiste qui vous adresse*

S'agit-il d'une première consultation ou d'un suivi ?*

Il s'agit d'une première consultation

Il s'agit d'un suivi

Motif de la consultation (à renseigner obligatoirement à partir de la prescription)*

RGPD*

J’ai lu et j’accepte la politique de confidentialité du CHRU de Tours ainsi que les mentions légales

La collecte et le traitement des données à caractère personnel échangées avec le site du CHRU de Tours ont pour fondement légal le consentement de l'Utilisateur exprimé par votre clic sur cette case à cocher. Les données collectées seront conservées selon les dispositions législatives et règlementaires en vigueur.

CAPTCHA

Demande de rendez-vous pour les consultations externes d’Explorations fonctionnelles cardiaques non invasives – Épreuves d’effort

Identité du patient

Informations pour organiser au mieux votre rendez-vous