ATTENTION : INFORMATION IMPORTANTE Nous prenons en charge uniquement les enfants âgés de 0 à 5 ans inclus domiciliés : - en Indre et Loire, - Loir et Cher - et Indre. S'il s'agit d'une première consultation, il faut obligatoirement réaliser un bilan orthoptique ou dépistage scolaire datant de moins de 3 mois. Merci de le joindre via ce formulaire. En raison d'une forte demande, le délai de prise en charge est allongé et nous ne pourrons prendre en compte vos dates souhaitées. Merci de votre compréhension.Identité du patientNom de l'enfant* Nom Prénom de l'enfant* Prénom Sexe de l'enfant*MasculinFémininDate de naissance de l'enfant* Format de date :JJ slash MM slash AAAA Identité du responsable légalNom du responsable légal* Nom Prénom du responsable légal* Prénom Statut du responsable légal*CoordonnéesTéléphone du responsable légal*E-mail du responsable légal* Adresse du responsable légal* Adresse postale Adresse ligne 2 Ville ZIP / Code postal Si l'adresse de l'enfant est différente de celle du responsable légal, merci de cocher cette case : Adresse de l'enfant si différente de celle du responsable légal* Adresse postale Adresse ligne 2 Ville ZIP / Code postal Informations pour organiser au mieux votre rendez-vousNom du médecin traitant ou spécialiste qui vous adresse* Nom Prénom du médecin traitant ou spécialiste qui vous adresse* Prénom Adresse du médecin* Adresse postale Adresse ligne 2 Ville ZIP / Code postal S'agit-il d'une première consultation ou d'un suivi ?*Il s'agit d'une première consultationIl s'agit d'un suiviCourrier ou ordonnance du médecin qui vous adresse au CHRU*Types de fichiers acceptés : jpg, gif, png, pdf.Attention - Information importante : (OBLIGATOIRE SI 1ère CONSULTATION - merci de joindre le courrier du médecin qui vous adresse au CHRU - sans ce document vous ne pourrez pas prendre rdv).Indiquer le nom du professionnel qui suit l’enfant à l’hôpital*Motif de la consultation (à renseigner obligatoirement à partir de la prescription)*Téléphone pour être recontacté(e)*RGPD* J’ai lu et j’accepte la politique de confidentialité du CHRU de Tours ainsi que les mentions légalesLa collecte et le traitement des données à caractère personnel échangées avec le site du CHRU de Tours ont pour fondement légal le consentement de l'Utilisateur exprimé par votre clic sur cette case à cocher. Les données collectées seront conservées selon les dispositions législatives et règlementaires en vigueur.CAPTCHA Accessibilité Afin d'être accessible au plus grand nombre, nous vous informons que vous avez la possibilité de modifier la taille d’affichage du contenu de notre site. Pour cela, voici les commandes à reproduire à l'aide de votre clavier : Zoom avant CTRL + + Zoom arrière CTRL + - Remise à zéro CTRL + 0 Numéros d'urgence × Standard : 02 47 47 47 47 Urgences : 15
