Identité et coordonnées du patientNom d'usage*Prénom*Nom de naissanceDate de naissance* Sexe* Masculin Féminin Adresse* Adresse postale Adresse ligne 2 Ville Code postal Téléphone*E-mail* Personnes prévues au rendez-vousNombre de personnes prévues au rendez-vous ?* 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Noms et Prénoms de chacune de ces personnes*Informations pour organiser au mieux l'annulation de votre rendez-vousDate du rendez-vous à annuler* Heure du rendez-vous à annuler* : HH MM Motif de l'annulation* ATTENTION Êtes-vous certain(e) de vouloir envoyer une demande d'annulation de rendez-vous pour les consultations des voyageurs et vaccinations internationales ?Pour les autres services, merci d'utiliser le formulaire : Annulation de rendez-vous pour les autres services. RGPD* J’ai lu et j’accepte la politique de confidentialité du CHRU de Tours ainsi que les mentions légalesLa collecte et le traitement des données à caractère personnel échangées avec le site du CHRU de Tours ont pour fondement légal le consentement de l'Utilisateur exprimé par votre clic sur cette case à cocher. Les données collectées seront conservées selon les dispositions législatives et règlementaires en vigueur.CAPTCHA
