Consultations externes de Médecine et Chirurgie Bucco Dentaire

Votre demande de rendez-vous concerne :

Quelle spécialité*

Les Consultations externes d'ODONTOLOGIE

Les Consultations externes d'ORTHODONTIE

Adulte ou Mineur ?*

ADULTE

MINEUR

Informations pour organiser au mieux votre rendez-vous

S'agit-il d'une première consultation ou d'un suivi ?*

Il s'agit d'une première consultation

Il s'agit d'un suivi

Êtes-vous suivi dans le cadre d'une des pathologies suivantes : cardiologie, trouble hématologique, cancérologique, rhumatologique ?*

Oui

Non

Odontologie - IMPORTANT

merci de joindre, ci-dessous, le courrier du médecin qui vous adresse au CHRU (scanné ou photographié).
Sans ce document vous ne pourrez pas prendre rdv.

Merci de votre compréhension.

Orthodontie - IMPORTANT

merci de joindre, ci-dessous, le courrier du médecin qui vous adresse au CHRU (scanné ou photographié).
Sans ce document vous ne pourrez pas prendre rdv.

Merci de votre compréhension.

Odontologie - Courrier ou ordonnance du médecin qui vous adresse au CHRU*

Formats acceptés : pdf, jpg, png, gif. 8 Mo maxi.

Types de fichiers acceptés : pdf, jpg, png, gif, Taille max. des fichiers : 8 MB.

Orthodontie - Courrier ou ordonnance du médecin qui vous adresse au CHRU*

Formats acceptés : pdf, jpg, png, gif. 8 Mo maxi.

Types de fichiers acceptés : pdf, jpg, png, gif, Taille max. des fichiers : 8 MB.

Date du dernier rendez-vous*

Motif de la consultation*

À renseigner obligatoirement à partir de la prescription. Sans prescription, aucun rendez-vous ne sera donné.

Identité du patient

Nom d'usage du patient*

Prénom et nom du patient*

Prénom du patient*

Sexe*

Masculin

Féminin

Nom de naissance*

Date de naissance*

Adresse du patient

Coordonnées du responsable légal

Prénom et nom du responsable légal

Adresse du responsable légal*

Téléphone du responsable légal*

E-mail du responsable légal*

RGPD*

J’ai lu et j’accepte la politique de confidentialité du CHRU de Tours ainsi que les mentions légales

La collecte et le traitement des données à caractère personnel échangées avec le site du CHRU de Tours ont pour fondement légal le consentement de l'Utilisateur exprimé par votre clic sur cette case à cocher. Les données collectées seront conservées selon les dispositions législatives et règlementaires en vigueur.

CAPTCHA