Demande de rendez-vous pour les consultations externes en lien avec la Grossesse.

Identité et coordonnées de la patiente

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Si vous n'êtes pas la patiente et que vous souhaitez recevoir la convocation, merci de cocher la case ci-dessous afin de nous communiquer vos coordonnées.

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Merci de préciser votre lien de parenté avec la patiente (père, mère, ami, tuteur...)

Consultation et motifs

1ère consultation ou rendez-vous de suivi ?*

S'agit-il d'une 1ère consultation ou d'un rendez-vous de suivi ?

1ère consultation

Suivi

Nom du médecin qui vous adresse*

Médecin/Sage-femme qui vous suit à l'hôpital*

Motifs de la consultation*

Consultation de suivi de grossesse

Motifs de la consultation*

Echographie du 1er trimestre - PReGnanT-SEE

Echographie de suivi

Anesthésie

Préparation à l'accouchement

Tabacologie

Psychologie

Diététique

Dans la mesure du possible, merci de joindre le courrier photographié ou scanné du médecin ou de la sage-femme qui vous adresse.

Courrier du médecin ou de la sage-femme qui vous adresse

Date des dernières règles

Ou date de début de grossesse

IMPORTANT

Lors de votre consultation, il est obligatoire de vous munir de :
- vos résultats d'examens de laboratoire,
- vos échographies,
- et votre carte de groupe sanguin.

Merci de votre compréhension.

RGPD*

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La collecte et le traitement des données à caractère personnel échangées avec le site du CHRU de Tours ont pour fondement légal le consentement de l'Utilisateur exprimé par votre clic sur cette case à cocher. Les données collectées seront conservées selon les dispositions législatives et règlementaires en vigueur.

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