Demande de rendez-vous de consultations externes hématologie, pathologies thrombotiques et pathologiques hémorragiques (Trousseau) Demande de RDV de Consultation : Prendre un rendez-vous de consultation avec un médecin du service d'hématologie, pathologies thrombotiques et pathologiques hémorragiques (Trousseau). Identité du patient Nom du patient * (champ obligatoire) Prénom du patient * (champ obligatoire) Date de naissance * (champ obligatoire) Adresse * (champ obligatoire) Code postal * (champ obligatoire) Ville * (champ obligatoire) Téléphone du patient pour être recontacté(e) * (champ obligatoire) Email du patient * (champ obligatoire) Si vous n'êtes pas le patient : identité de la personne qui demande le rdv Nom du demandeur ou du du représentant légal si le patient n'est pas majeur Prénom du demandeur Adresse du demandeur Informations pour organiser au mieux votre rdv Nom du médecin traitant ou spécialiste qui vous adresse* Nom du médecin du service à qui vous êtes adressé Selectionnez le nom du médecin... Je ne connais pas le nom du médecin Pr Y. Gruel Dr JB. Valentin Dr L. Ardillon S'agit-il d'une 1ère consultation ou d'un suivi ? * (champ obligatoire) 1ère consultation Suivi Motif de la consultation (vous référer à votre prescription) * (champ obligatoire) Envoyer