Demande de rendez-vous de consultations externes d'Ophtalmologie pédiatrique de Clocheville

Attention : Information importante

Nous prenons uniquement en charge les enfants :

âgés de 0 à 5 ans inclus
domiciliés en Indre et Loire, Dans le Loir et Cher et dans l'Indre

S’il s’agit d’une première consultation :

un courrier de votre médecin ou le compte rendu du bilan orthoptique ou le compte-rendu du dépistage scolaire datant de moins de 3 mois et précisant le motif de la consultation est obligatoire. Veuillez le joindre via ce formulaire

En raison d'une forte demande, le délai de prise en charge pourra être allongé et nous ne pourrons prendre en compte vos dates souhaitées.

Demande de rendez-vous de consultation pour le service Ophtalmologie pédiatrique de Clocheville :

Identité du patient

Nom*(champ obligatoire)

Prénom*(champ obligatoire)

Date de naissance *(champ obligatoire)

Sexe * (champ obligatoire)

Masculin

Féminin

Identité du responsable légal

Nom du responsable légal *(champ obligatoire)

Prénom du responsable légal *(champ obligatoire)

Statut du responsable légal *(champ obligatoire)

Coordonnées

Téléphone du responsable légal *(champ obligatoire)

Email du responsable légal*(champ obligatoire)

Adresse * (champ obligatoire)

Code postal * (champ obligatoire)

Ville * (champ obligatoire)

Adresse de l'enfant si différente de celle du responsable légal

Informations pour organiser au mieux votre rdv

S'agit-il d'une 1ère consultation ou d'un suivi ? * (champ obligatoire)

Il s'agit d'une 1ère consultation Il s'agit d'un suivi

Nom du médecin ou spécialiste qui vous suit au CHRU * (champ obligatoire)

Nom du médecin ou spécialiste qui vous adresse au CHRU

Attention : Information importante : (OBLIGATOIRE SI 1ère CONSULTATION - merci de joindre le courrier du médecin qui vous adresse au CHRU - sans ce document vous ne pourrez pas prendre rdv).

Courrier ou ordonnance du médecin qui vous adresse au CHRU * (champ obligatoire)
Format accepté (2 Mo max) : .jpg, .jpeg, .png, .gif, .doc, .docx, .xls, .xlsx, .ods, .ots, .odg, .odp, .pdf, .txt, .rtf, .zip)

Motif de la consultation *(champ obligatoire)