Demande de rendez-vous de consultations externes d'Ophtalmologie pédiatrique de Clocheville

Attention : Information importante

Nous prenons uniquement en charge les enfants :

  • âgés de 0 à 5 ans inclus
  • domiciliés en Indre et Loire, Dans le Loir et Cher et dans l'Indre

S’il s’agit d’une première consultation :

  • un courrier de votre médecin ou le compte rendu du bilan orthoptique ou le compte-rendu du dépistage scolaire datant de moins de 3 mois et précisant le motif de la consultation est obligatoire. Veuillez le joindre via ce formulaire

En raison d'une forte demande, le délai de prise en charge pourra être allongé et nous ne pourrons prendre en compte vos dates souhaitées.

Demande de rendez-vous de consultation pour le service Ophtalmologie pédiatrique de Clocheville :

Identité du patient


            

Identité du responsable légal

Coordonnées

Informations pour organiser au mieux votre rdv

Attention : Information importante : (OBLIGATOIRE SI 1ère CONSULTATION - merci de joindre le courrier du médecin qui vous adresse au CHRU - sans ce document vous ne pourrez pas prendre rdv).

 (champ obligatoire)
Format accepté (2 Mo max) : .jpg, .jpeg, .png, .gif, .doc, .docx, .xls, .xlsx, .ods, .ots, .odg, .odp, .pdf, .txt, .rtf, .zip)

02 47 47 47 47 / Standard