Demande de rendez-vous de consultations externes de Pneumologie pédiatrique Clocheville

Demande de rendez-vous pour les consultations externes de Pneumologie pédiatrique - Clocheville.

Identité du patient

Nom de l'enfant * (champ obligatoire)

Prénom de l'enfant * (champ obligatoire)

Date de naissance de l'enfant * (champ obligatoire)

Sexe de l'enfant * (champ obligatoire)

Masculin

Féminin

Identité du responsable légal

Nom du responsable légal * (champ obligatoire)

Prénom du responsable légal * (champ obligatoire)

Statut du responsable légal *(champ obligatoire)

Coordonnées

Téléphone du responsable légal * (champ obligatoire)

Email du responsable légal * (champ obligatoire)

Adresse du responsable légal * (champ obligatoire)

Code postal du responsable *
(champ obligatoire)

Ville du responsable *
(champ obligatoire)

Adresse de l'enfant si différente de celle du responsable légal

Code postal de l'enfant

Ville de l'enfant

Informations pour organiser au mieux votre rdv

Nom du médecin traitant ou spécialiste qui vous adresse * (champ obligatoire)

Prénom du médecin traitant ou spécialiste qui vous adresse * (champ obligatoire)

Adresse du médecin traitant ou spécialiste qui vous adresse * (champ obligatoire)

Code postal du médecin traitant ou spécialiste qui vous adresse *
(champ obligatoire)

Ville du médecin traitant ou spécialiste qui vous adresse *

(champ obligatoire)

S'agit-il d'une 1ère consultation ou d'un suivi ? * (champ obligatoire)

Il s'agit d'une 1ère consultation Il s'agit d'un suivi

Indiquer le nom du professionnel qui suit l’enfant à l’hôpital * (champ obligatoire)

Attention : Information importante : (OBLIGATOIRE SI 1ère CONSULTATION - merci de joindre le courrier du médecin qui vous adresse au CHRU - sans ce document vous ne pourrez pas prendre rdv).

Courrier ou ordonnance du médecin qui vous adresse au CHRU * (champ obligatoire)
Format accepté (2 Mo max) : .jpg, .jpeg, .png, .gif, .doc, .docx, .xls, .xlsx, .ods, .ots, .odg, .odp, .pdf, .txt, .rtf, .zip)

Motif de la consultation (à renseigner obligatoirement à partir de la prescription.) * (champ obligatoire)

Téléphone pour être recontacté(e) * (champ obligatoire)