Demande de rendez-vous de consultations externes de Pneumologie pédiatrique Clocheville Demande de rendez-vous pour les consultations externes de Pneumologie pédiatrique - Clocheville. Identité du patient Nom de l'enfant * (champ obligatoire) Prénom de l'enfant * (champ obligatoire) Date de naissance de l'enfant * (champ obligatoire) Sexe de l'enfant * (champ obligatoire) Masculin Féminin Identité du responsable légal Nom du responsable légal * (champ obligatoire) Prénom du responsable légal * (champ obligatoire) Statut du responsable légal *(champ obligatoire) Coordonnées Téléphone du responsable légal * (champ obligatoire) Email du responsable légal * (champ obligatoire) Adresse du responsable légal * (champ obligatoire) Code postal du responsable * (champ obligatoire) Ville du responsable * (champ obligatoire) Adresse de l'enfant si différente de celle du responsable légal Code postal de l'enfant Ville de l'enfant Informations pour organiser au mieux votre rdv Nom du médecin traitant ou spécialiste qui vous adresse * (champ obligatoire) Prénom du médecin traitant ou spécialiste qui vous adresse * (champ obligatoire) Adresse du médecin traitant ou spécialiste qui vous adresse * (champ obligatoire) Code postal du médecin traitant ou spécialiste qui vous adresse * (champ obligatoire) Ville du médecin traitant ou spécialiste qui vous adresse * (champ obligatoire) S'agit-il d'une 1ère consultation ou d'un suivi ? * (champ obligatoire) Il s'agit d'une 1ère consultation Il s'agit d'un suivi Indiquer le nom du professionnel qui suit l’enfant à l’hôpital * (champ obligatoire) Attention : Information importante : (OBLIGATOIRE SI 1ère CONSULTATION - merci de joindre le courrier du médecin qui vous adresse au CHRU - sans ce document vous ne pourrez pas prendre rdv). Courrier ou ordonnance du médecin qui vous adresse au CHRU * (champ obligatoire) Format accepté (2 Mo max) : .jpg, .jpeg, .png, .gif, .doc, .docx, .xls, .xlsx, .ods, .ots, .odg, .odp, .pdf, .txt, .rtf, .zip) Motif de la consultation (à renseigner obligatoirement à partir de la prescription.) * (champ obligatoire) Téléphone pour être recontacté(e) * (champ obligatoire) Envoyer