Demande de rendez-vous de consultations externes d'Allergologie - Immunologie pédiatriques Clocheville Demande de rendez-vous pour les consultations externes d'Allergologie - Immunologie pédiatriques Clocheville. Madame, Monsieur, Vous avez fait une demande de rendez-vous pour une consultation en allergologie. Nous devons faire face depuis plusieurs mois à une augmentation des demandes de rendez-vous en lien avec la réduction des allergologues au niveau de la Région Centre Val de Loire. Nous souhaitons donc vous informer que le délai pour obtenir un RDV est actuellement de plusieurs mois. Les urgences allergologiques et les demandes qui nécessitent obligatoirement un accès au plateau technique ou à l’expertise de l’hôpital seront vues en priorité. Afin de ne pas retarder le processus de réponse, merci de n'envoyer votre demande qu'une seule fois et également de nous prévenir si finalement vous avez pu obtenir un RDV avec un collègue de ville de manière à récupérer le créneau de votre enfant pour un autre patient. Nous vous remercions de votre patience. Identité du patient Nom de l'enfant * (champ obligatoire) Prénom de l'enfant * (champ obligatoire) Date de naissance de l'enfant * (champ obligatoire) Sexe de l'enfant * (champ obligatoire) Masculin Féminin Identité du responsable légal Nom du responsable légal * (champ obligatoire) Prénom du responsable légal * (champ obligatoire) Statut du responsable légal *(champ obligatoire) Coordonnées Téléphone du responsable légal * (champ obligatoire) Email du responsable légal * (champ obligatoire) Adresse du responsable légal * (champ obligatoire) Code postal du responsable * (champ obligatoire) Ville du responsable * (champ obligatoire) Adresse de l'enfant si différente de celle du responsable légal Code postal de l'enfant Ville de l'enfant Informations pour organiser au mieux votre rdv Nom du médecin traitant ou spécialiste qui vous adresse * (champ obligatoire) Prénom du médecin traitant ou spécialiste qui vous adresse * (champ obligatoire) Adresse du médecin traitant ou spécialiste qui vous adresse * (champ obligatoire) Code postal du médecin traitant ou spécialiste qui vous adresse * (champ obligatoire) Ville du médecin traitant ou spécialiste qui vous adresse * (champ obligatoire) Pour quels symptômes (plusieurs choix possibles) * (champ obligatoire) Respiratoire ORL/Ophtalmo Cutané Digestif Généralisé (anaphylaxie, choc) Autres symptômes (merci de préciser) : Quelles causes (plusieurs choix possibles) * (champ obligatoire) Alimentaire Médicament Venins Pollens/Poils d'animaux/Moisissures Topique (produit appliqué sur la peau) Autres causes (merci de préciser) : Délai de réaction entre l'exposition et les symptômes * (champ obligatoire) Quelques minutes Quelques heures Quelques jours Je ne sais pas S'agit-il d'une 1ère consultation ou d'un suivi ? * (champ obligatoire) Il s'agit d'une 1ère consultation Il s'agit d'un suivi Indiquer le nom du professionnel qui suit l’enfant à l’hôpital * (champ obligatoire) Attention : si 1ère consultation, merci de joindre une lettre du médecin précisant les motifs de la consultation et les symptômes et les délais de la ou des réactions (champ obligatoire). Courrier ou ordonnance du médecin qui vous adresse au CHRU (champ obligatoire) (champ obligatoire) Format accepté (2 Mo max) : .jpg, .jpeg, .png, .gif, .doc, .docx, .xls, .xlsx, .ods, .ots, .odg, .odp, .pdf, .txt, .rtf, .zip) Motif de la consultation (à renseigner obligatoirement à partir de la prescription.) * (champ obligatoire) Téléphone pour être recontacté(e) * (champ obligatoire) Envoyer