Demande de rendez-vous de consultations externes d'Allergologie - Immunologie pédiatriques Clocheville Demande de rendez-vous pour les consultations externes d'Allergologie - Immunologie pédiatriques Clocheville. Identité du patient Nom de l'enfant * (champ obligatoire) Prénom de l'enfant * (champ obligatoire) Date de naissance de l'enfant * (champ obligatoire) Sexe de l'enfant * (champ obligatoire) Masculin Féminin Identité du responsable légal Nom du responsable légal * (champ obligatoire) Prénom du responsable légal * (champ obligatoire) Statut du responsable légal *(champ obligatoire) Coordonnées Téléphone du responsable légal * (champ obligatoire) Email du responsable légal * (champ obligatoire) Adresse du responsable légal * (champ obligatoire) Code postal du responsable * (champ obligatoire) Ville du responsable * (champ obligatoire) Adresse de l'enfant si différente de celle du responsable légal Code postal de l'enfant Ville de l'enfant Informations pour organiser au mieux votre rdv Nom du médecin traitant ou spécialiste qui vous adresse * (champ obligatoire) Prénom du médecin traitant ou spécialiste qui vous adresse * (champ obligatoire) Adresse du médecin traitant ou spécialiste qui vous adresse * (champ obligatoire) Code postal du médecin traitant ou spécialiste qui vous adresse * (champ obligatoire) Ville du médecin traitant ou spécialiste qui vous adresse * (champ obligatoire) Pour quels symptômes (plusieurs choix possibles) * (champ obligatoire) Respiratoire ORL/Ophtalmo Cutané Digestif Généralisé (anaphylaxie, choc) Autres symptômes (merci de préciser) : Quelles causes (plusieurs choix possibles) * (champ obligatoire) Alimentaire Médicament Venins Pollens/Poils d'animaux/Moisissures Topique (produit appliqué sur la peau) Autres causes (merci de préciser) : Délai de réaction entre l'exposition et les symptômes * (champ obligatoire) Quelques minutes Quelques heures Quelques jours Je ne sais pas S'agit-il d'une 1ère consultation ou d'un suivi ? * (champ obligatoire) Il s'agit d'une 1ère consultation Il s'agit d'un suivi Indiquer le nom du professionnel qui suit l’enfant à l’hôpital * (champ obligatoire) Attention : si 1ère consultation, merci de joindre une lettre du médecin précisant les motifs de la consultation et les symptômes et les délais de la ou des réactions (champ obligatoire). Courrier ou ordonnance du médecin qui vous adresse au CHRU (champ obligatoire) (champ obligatoire) Format accepté (2 Mo max) : .jpg, .jpeg, .png, .gif, .doc, .docx, .xls, .xlsx, .ods, .ots, .odg, .odp, .pdf, .txt, .rtf, .zip) Motif de la consultation (à renseigner obligatoirement à partir de la prescription.) * (champ obligatoire) Téléphone pour être recontacté(e) * (champ obligatoire) Envoyer