{"id":312,"date":"2020-10-27T11:56:48","date_gmt":"2020-10-27T10:56:48","guid":{"rendered":"https:\/\/www.chu-tours.fr\/cancerologie\/?page_id=312"},"modified":"2020-10-29T09:59:45","modified_gmt":"2020-10-29T08:59:45","slug":"traitements-les-avancees-therapeutiques-en-radiotherapie","status":"publish","type":"page","link":"https:\/\/www.chu-tours.fr\/cancerologie\/traitements-les-avancees-therapeutiques-en-radiotherapie\/","title":{"rendered":"Traitements – Les avanc\u00e9es th\u00e9rapeutiques en radioth\u00e9rapie"},"content":{"rendered":"\t\t
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La radioth\u00e9rapie est une m\u00e9thode de traitement locor\u00e9gionale des cancers. Sont but est de d\u00e9livrer une dose capable de d\u00e9truire la tumeur et les \u00e9ventuels ganglions adjacents en veillant \u00e0 ce que les tissus non envahis \u00e0 proximit\u00e9 de la tumeur re\u00e7oivent la dose la moins \u00e9lev\u00e9e possible. La tumeur visible et ses extensions microscopiques (cellules dispers\u00e9es dans les tissus avoisinants) sont appel\u00e9es \u00ab\u00a0volume cible\u00a0\u00bb et les tissus non envahis proches de la tumeur \u00ab\u00a0organes \u00e0 risques\u00a0\u00bb du fait de la possible alt\u00e9ration de leur fonction s\u2019ils re\u00e7oivent une dose au-del\u00e0 de leur seuil de tol\u00e9rance. On parle alors de complications.<\/p>

Jusqu\u2019aux ann\u00e9es 70, les appareils de radioth\u00e9rapie ne permettaient de traiter que des tumeurs superficielles d\u00e9limitables cliniquement, ou des tumeurs plus profondes situ\u00e9es dans des cavit\u00e9s (vagin, ut\u00e9rus..) gr\u00e2ce \u00e0 l\u2019insertion de sources de radium (Curieth\u00e9rapie).<\/p>

Le d\u00e9veloppement des acc\u00e9l\u00e9rateurs lin\u00e9aires de particules permettant de g\u00e9n\u00e9rer des photons de basses et hautes \u00e9nergies a fait entrer la radioth\u00e9rapie dans son \u00e8re moderne puisque toutes les tumeurs quelques soient leurs profondeurs et localisations sont devenues accessibles et localisables par rapport \u00e0 l\u2019anatomie osseuse, gr\u00e2ce \u00e0 des appareils de radiographies appel\u00e9s \u00ab\u00a0simulateurs\u00a0\u00bb (technique 2D).\u00a0<\/p>

Les avanc\u00e9es technologiques des acc\u00e9l\u00e9rateurs, l\u2019adaptation des \u00e9quipements radiologiques 3D \u00e0 la radioth\u00e9rapie et le d\u00e9veloppement de logiciels de calcul de la dose de plus en plus puissants ont permis \u00e0 la radioth\u00e9rapie d\u2019\u00eatre en constante \u00e9volution pour am\u00e9liorer le service m\u00e9dical rendu au patient\u00a0: pr\u00e9cision, qualit\u00e9, s\u00e9curit\u00e9, confort.<\/p>

Les ann\u00e9es 90 ont \u00e9t\u00e9 marqu\u00e9es par le d\u00e9veloppement de la radioth\u00e9rapie de conformation, appel\u00e9e radioth\u00e9rapie 3D. Gr\u00e2ce \u00e0 des logiciels sp\u00e9cifiques, le volume cible et les organes \u00e0 risques ont pu \u00eatre dessin\u00e9s sur des images scannographiques et la forme des champs d\u2019irradiation a pu \u00eatre adapt\u00e9e \u00e0 la forme du volume cible, d\u2019o\u00f9 le terme radioth\u00e9rapie de conformation.\u00a0<\/p>

Les protections en alliage ont \u00e9t\u00e9 remplac\u00e9es par des syst\u00e8mes de paires de lames int\u00e9gr\u00e9s dans la t\u00eate des acc\u00e9l\u00e9rateurs (collimateurs multilames) pour g\u00e9n\u00e9rer des formes complexes. Cette technique conformationnelle est maintenant consid\u00e9r\u00e9e comme la technique de base \u00e0 appliquer dans les cas les plus simples. En comparaison avec la technique 2D, elle a permis de r\u00e9duire consid\u00e9rablement le volume de tissus sains inclus dans les champs d\u2019irradiation. Cependant, du fait d\u2019un certain nombre d\u2019incertitudes de positionnement de la tumeur au cours des s\u00e9ances de traitement, une partie de tissus sains au contact de la tumeur reste incluse dans les champs d\u2019irradiation et re\u00e7oit une dose pratiquement identique \u00e0 celle de la tumeur.<\/p>\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/section>\n\t\t\t\t

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La radioth\u00e9rapie conformationnelle 3D<\/figcaption>\n\t\t\t\t\t\t\t\t\t\t<\/figure>\n\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/section>\n\t\t\t\t
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La radioth\u00e9rapie conformationnelle avec modulation d\u2019intensit\u00e9 (RCMI) a \u00e9t\u00e9 l\u2019une des grandes innovations des ann\u00e9es 2000. La RCMI, comme son nom l\u2019indique, a pour but de d\u00e9livrer aux diff\u00e9rents types de tissus inclus dans le champ d\u2019irradiation une intensit\u00e9 d\u2019irradiation diff\u00e9rente, donc une dose plus ou moins \u00e9lev\u00e9e en fonction que le tissu soit tumoral ou non tumoral.<\/p>

Ceci est rendu possible gr\u00e2ce \u00e0 une segmentation des champs d\u2019irradiation et gr\u00e2ce \u00e0 des logiciels de calcul capables de prendre en compte des contraintes de dose diff\u00e9rentes dans chacun des segments. La d\u00e9livrance de cette irradiation est facilit\u00e9e par concomitance du mouvement des lames du collimateur et du mouvement du bras de l\u2019appareil de traitement.<\/p>

La RCMI permet de diminuer la dose aux organes sains situ\u00e9s au contact de la tumeur (et donc de diminuer le risque de complications) tout en permettant, si cela le n\u00e9cessite, d\u2019augmenter la dose au volume cible et potentiellement l\u2019efficacit\u00e9 du traitement.<\/p>\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/section>\n\t\t\t\t

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Image RCMI<\/figcaption>\n\t\t\t\t\t\t\t\t\t\t<\/figure>\n\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/section>\n\t\t\t\t
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La v\u00e9rification de la pr\u00e9cision de l\u2019installation du patient et des champs d\u2019irradiation est indissociable de la mise en \u0153uvre d\u2019une radioth\u00e9rapie quelle que soit la technique. Dans les ann\u00e9es 70 on utilisait des images radiographiques appel\u00e9es \u00ab\u00a0gammagraphie\u00a0\u00bb Qui permettait de visualiser le positionnement du champ d\u2019irradiation par rapport \u00e0 des rep\u00e8res osseux.\u00a0<\/p>

L\u2019installation des acc\u00e9l\u00e9rateurs de particules permettant de d\u00e9livrer la radioth\u00e9rapie conformationnelle a permis de mettre en \u0153uvre des syst\u00e8mes d\u2019imagerie num\u00e9ris\u00e9e 2D appel\u00e9s \u00ab\u00a0imagerie portale\u00a0\u00bb. La RCMI n\u00e9cessite de v\u00e9rifier non seulement la position du patient, mais \u00e9galement de visualiser la position du volume cible, ses mouvements et ces \u00e9ventuels changements de forme au cours du temps.\u00a0<\/p>

Les avanc\u00e9es technologiques ont permis de coupler des syst\u00e8mes d\u2019imagerie aux acc\u00e9l\u00e9rateurs pour obtenir des images de type scanner localis\u00e9es sur la zone \u00e0 traiter (CBCT). On peut ainsi parler v\u00e9ritablement de radioth\u00e9rapie guid\u00e9e par l\u2019imagerie, car des adaptations sont possibles \u00e0 chaque s\u00e9ance de traitement.<\/p>\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/section>\n\t\t\t\t

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La radioth\u00e9rapie guid\u00e9e par l'imagerie<\/figcaption>\n\t\t\t\t\t\t\t\t\t\t<\/figure>\n\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/section>\n\t\t\t\t
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La Tomoth\u00e9rapie, une machine d\u00e9di\u00e9e \u00e0 la RCMI en mode dynamique h\u00e9lico\u00efdal, permet de traiter diff\u00e9rentes zones de quelques centim\u00e8tres de longueur jusqu\u2019\u00e0 1m60 sans interruption et en un seul passage. Elle se distingue des autres appareils qui dispensent la RCMI parce qu\u2019elle associe dans une m\u00eame machine un acc\u00e9l\u00e9rateur de particules et un syst\u00e8me d\u2019imagerie tomographique h\u00e9lico\u00efdal.<\/p>

Le syst\u00e8me TomoTherapy permet de d\u00e9livrer des doses via de multiples rotations de l\u2019acc\u00e9l\u00e9rateur \u00e0 360\u00b0 ou, via seulement certains angles, pendant que la table se d\u00e9place (de quelques centim\u00e8tres \u00e0 plus d\u2019un m\u00e8tre) en continu pour balayer la zone trait\u00e9e.<\/p>

En fonction de la topographie de la tumeur et de la complexit\u00e9 de sa pr\u00e9sentation, la modulation de la dose peut se faire sur des segments variant de 1 \u00e0 5 cm. C\u2019est pourquoi, la Tomotherapy est l\u2019acc\u00e9l\u00e9rateur le plus adapt\u00e9, non seulement pour les tumeurs de la moelle \u00e9pini\u00e8re de l\u2019enfant et de l\u2019adulte, pour les irradiations lympho\u00efdes et m\u00e9dullaires totales ou les sarcomes \u00e9tendus, mais \u00e9galement pour des indications complexes comme les tumeurs ORL et de la thyro\u00efde, mais aussi des tumeurs pelviennes, urog\u00e9nitales, des tumeurs du m\u00e9diastin sup\u00e9rieur, des tumeurs de la paroi thoracique. Le syst\u00e8me de guidage par imagerie 3D permet aux m\u00e9decins de v\u00e9rifier la pr\u00e9cision du positionnement du patient et de sa tumeur, comme sur les autres machines non d\u00e9di\u00e9es.<\/p>

Le couplage \u00e0 la projection de la distribution de dose sur le scanner de positionnement (fonctionnalit\u00e9 disponible uniquement sur la Tomotherapy) permet de d\u00e9livrer des doses pr\u00e9cises et personnalis\u00e9es \u00e0 chaque type de tumeur selon sa forme, sa profondeur et de les adapter en fonction des changements de forme de la zone \u00e0 traiter.<\/p>\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/section>\n\t\t\t\t

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Images sur la thomoth\u00e9rapie<\/figcaption>\n\t\t\t\t\t\t\t\t\t\t<\/figure>\n\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/section>\n\t\t\t\t
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L\u2019irradiation st\u00e9r\u00e9otaxique est une m\u00e9thode de traitement d\u00e9riv\u00e9e de la m\u00e9thode mise au point dans les ann\u00e9es 60 par Leksell, neurochirurgien de Stockholm, pour traiter des tumeurs c\u00e9r\u00e9brales inaccessibles chirurgicalement. \u00a0Il s\u2019agit d\u2019une technique dont l\u2019objectif est la d\u00e9termination des coordonn\u00e9es spatiales de la l\u00e9sion par rapport \u00e0 un r\u00e9f\u00e9rentiel appel\u00e9 cadre de st\u00e9r\u00e9otaxie.<\/p>

Initialement, il s\u2019agissait d\u2019un cadre fait de tiges m\u00e9talliques gradu\u00e9es qui devait \u00eatre fix\u00e9 sur la vo\u00fbte cr\u00e2nienne du patient \u00e0 l\u2019aide de vis. Cette technique imposait que le traitement soit r\u00e9alis\u00e9 le plus souvent en une seule fraction, c\u2019est pourquoi la technique a \u00e9t\u00e9 d\u2019abord d\u00e9crite sous le \u00ab terme de radio-chirurgie \u00bb. Le principe est de faire converger plusieurs micro-faisceaux sur la cible dont les coordonn\u00e9es sont connues en temps r\u00e9el dans les 3 plans de l\u2019espace gr\u00e2ce au cadre, qui est \u00e0 la fois un moyen de contention et un moyen de rep\u00e9rage. Il est alors possible de r\u00e9aliser une irradiation extr\u00eamement s\u00e9lective (pr\u00e9cision millim\u00e9trique) \u00e0 dose \u00e9lev\u00e9e qui \u00e9pargne presque totalement les tissus sains autour de la tumeur.\u00a0<\/p>

La transposition de cette technique d\u2019irradiation aux volumes extra-cr\u00e2niens comme les tumeurs pulmonaires inop\u00e9rables, les m\u00e9tastases h\u00e9patiques, ganglionnaires, a \u00e9t\u00e9 possible lorsqu\u2019un syst\u00e8me limitant les mouvements internes dus \u00e0 la respiration a \u00e9t\u00e9 mis \u00e0 disposition par les constructeurs.<\/p>\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/section>\n\t\t\t\t

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La st\u00e9r\u00e9otaxie<\/figcaption>\n\t\t\t\t\t\t\t\t\t\t<\/figure>\n\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/section>\n\t\t\t\t
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Le Syst\u00e8me CyberKnife associe une technologie de guidage par imagerie continue \u00e0 un acc\u00e9l\u00e9rateur lin\u00e9aire compact capable de se d\u00e9placer dans l’espace selon un plan de traitement d\u00e9fini en amont de l’intervention.<\/p>

Ce syst\u00e8me dit de \u00ab robotique intelligente \u00bb est d\u00e9di\u00e9 au traitement de tumeurs extra- et intracr\u00e2niennes en dirigeant de fa\u00e7on tr\u00e8s pr\u00e9cise les rayonnements de tr\u00e8s haute intensit\u00e9 directement vers la tumeur tout en suivant les possibles mouvements de celle-ci en temps r\u00e9el sans avoir recours \u00e0 des rep\u00e8res externes. Ce sont des rep\u00e8res anatomiques internes (os, opacit\u00e9s pulmonaires ou marqueurs implant\u00e9s) qui vont \u00eatre suivis en temps r\u00e9el par l\u2019imagerie r\u00e9p\u00e9t\u00e9e toutes les X secondes.<\/p>

La pr\u00e9cision du traitement est encore accrue par rapport \u00e0 la st\u00e9r\u00e9otaxie d\u00e9livr\u00e9e par des machines non d\u00e9di\u00e9es et le confort du patient est am\u00e9lior\u00e9 du fait de l\u2019absence de moyen de contention contraignant.<\/p>\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/section>\n\t\t\t\t

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Machine d\u00e9di\u00e9e \u00e0 la st\u00e9r\u00e9otaxie intra et extra cr\u00e2nienne<\/figcaption>\n\t\t\t\t\t\t\t\t\t\t<\/figure>\n\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/section>\n\t\t\t\t
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Le service de radioth\u00e9rapie du CHRU de Tours a mis en \u0153uvre au cours du temps toutes les \u00e9volutions des techniques de radioth\u00e9rapie. La radioth\u00e9rapie conformationnelle est devenue un standard de traitement d\u00e8s la fin des ann\u00e9es 90, la RCMI \u00e0 la fin des ann\u00e9es 2000. Depuis 2015, le plateau technique de radioth\u00e9rapie dispose d\u2019une Tomotherapy.<\/p>

Les patients porteurs de l\u00e9sions relevant d\u2019une indication d\u2019irradiation st\u00e9r\u00e9otaxique intra-cr\u00e2nienne ont pu en b\u00e9n\u00e9ficier en routine \u00e0 partir de 2004 et les patients relevant d\u2019une indication d\u2019irradiation st\u00e9r\u00e9otaxique extra-cr\u00e2nienne \u00e0 partir de 2010. Ces irradiations st\u00e9r\u00e9otaxiques sont toutes r\u00e9alis\u00e9es actuellement avec le Cyberknife. Cette marche vers l\u2019innovation s\u2019est accompagn\u00e9e d\u2019une gestion rigoureuse de la qualit\u00e9 et des risques qui a \u00e9t\u00e9 particuli\u00e8rement remarqu\u00e9e lors de la visite de certification de la Haute Autorit\u00e9 de Sant\u00e9 (HAS) en avril 2015.<\/p>

L\u2019am\u00e9lioration du service m\u00e9dical rendu au patient reste une priorit\u00e9 au sein du CHRU, mais \u00e9galement dans la perspective de projets r\u00e9gionaux ou interr\u00e9gionaux notamment dans le domaine de la protonth\u00e9rapie.\u00a0<\/p>

La radioth\u00e9rapie m\u00e9tabolique consiste \u00e0 utiliser des m\u00e9dicaments radiopharmaceutiques \u00e9metteurs de particules \u03b2- ou \u03b1 qui vont entrer dans la cellule canc\u00e9reuse ou se fixer \u00e0 elles \u00e0 la faveur de son m\u00e9tabolisme ou de ses r\u00e9cepteurs. Lors de la d\u00e9sint\u00e9gration nucl\u00e9aire gr\u00e2ce \u00e0 leurs propri\u00e9t\u00e9s physiques, ces particules vont transmettre une grande quantit\u00e9 d\u2019\u00e9nergie sur un trajet tr\u00e8s court permettant ainsi d\u2019irradier et de d\u00e9truire s\u00e9lectivement les cellules canc\u00e9reuses vis\u00e9es.<\/p>

Parmi ces traitements, le plus connus est le traitement par I131\u00a0utilis\u00e9 dans le cadre du cancer de la thyro\u00efde de souche folliculaire effectu\u00e9e lors d\u2019une hospitalisation de 72h \u00e0 la CORAD. D\u2019autres traitements effectu\u00e9s en ambulatoire peuvent \u00eatre cit\u00e9\u00a0:<\/p>

  • Les traitements antalgiques de certaines m\u00e9tastases osseuses notamment dans le cancer de la prostate (par Samarium153, Strontium89\u00a0ou Radium223).<\/li>
  • Les traitements par anticorps marqu\u00e9s dans le cadre de certains lymphomes r\u00e9sistant \u00e0 la chimioth\u00e9rapie (marquage \u00e0 l\u2019Yttrium90).<\/li><\/ul>

    Le produit est inject\u00e9 par voie veineuse et va se fixer sur les cellules tumorales. Quand le produit a une dur\u00e9e de vie longue, le malade est isol\u00e9 \u00e0 cause des risques d\u2019irradiation de l\u2019entourage et de l\u2019environnement. Ces traitements sont r\u00e9alis\u00e9s dans le service de m\u00e9decine nucl\u00e9aire du CHRU \u00e0 l\u2019h\u00f4pital Bretonneau.<\/p>\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/section>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    Home La radioth\u00e9rapie est une m\u00e9thode de traitement locor\u00e9gionale des cancers. Sont but est de d\u00e9livrer une dose capable de d\u00e9truire la tumeur et les \u00e9ventuels ganglions adjacents en veillant \u00e0 ce que les tissus non envahis \u00e0 proximit\u00e9 de la tumeur re\u00e7oivent la dose la moins \u00e9lev\u00e9e possible. La tumeur visible et ses extensions […]<\/p>\n","protected":false},"author":4,"featured_media":0,"parent":0,"menu_order":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","template":"","meta":{"_seopress_robots_primary_cat":"","_seopress_titles_title":"CHRU de Tours. Canc\u00e9rologie. Les avanc\u00e9es th\u00e9rapeutiques en radioth\u00e9rapie.","_seopress_titles_desc":"La radioth\u00e9rapie est une m\u00e9thode de traitement locor\u00e9gionale des cancers. Sont but est de d\u00e9livrer une dose capable de d\u00e9truire la tumeur et les \u00e9ventuels ganglions adjacents en veillant \u00e0 ce que les tissus non envahis \u00e0 proximit\u00e9 de la tumeur re\u00e7oivent la dose la moins \u00e9lev\u00e9e possible.","_seopress_robots_index":"","_exactmetrics_skip_tracking":false,"_exactmetrics_sitenote_active":false,"_exactmetrics_sitenote_note":"","_exactmetrics_sitenote_category":0,"_genesis_hide_title":false,"_genesis_hide_breadcrumbs":false,"_genesis_hide_singular_image":false,"_genesis_hide_footer_widgets":false,"_genesis_custom_body_class":"","_genesis_custom_post_class":"","_genesis_layout":"","footnotes":""},"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-05-06 21:15:34","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":""},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.chu-tours.fr\/cancerologie\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/312"}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.chu-tours.fr\/cancerologie\/wp-json\/wp\/v2\/pages"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.chu-tours.fr\/cancerologie\/wp-json\/wp\/v2\/types\/page"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.chu-tours.fr\/cancerologie\/wp-json\/wp\/v2\/users\/4"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.chu-tours.fr\/cancerologie\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=312"}],"version-history":[{"count":14,"href":"https:\/\/www.chu-tours.fr\/cancerologie\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/312\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":605,"href":"https:\/\/www.chu-tours.fr\/cancerologie\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/312\/revisions\/605"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.chu-tours.fr\/cancerologie\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=312"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}