Introduction
L'examen clinique et l'accueil aux urgences
Les radiographie du massif facial
Les plaies de la face et de la cavité buccale
- Principes généraux
- Prise en charge d'une plaie simple
- Prise en charge d'une plaie nécessitant un avis spécialisé
__> Perte de tissus
__> Atteinte du canal
__> Atteinte du nerf facial
__> Atteinte des voies lacrymales
Les fractures du massif facial
- L'articulé dentaire
- Les fractures sans trouble de l'articulé dentaire
__> La pomette
__> Le nez
__> L'arcade zygomatique
__> L'os frontal
__> Le plancher de l'orbite
- Les fractures avec trouble de l'arrticulé dentaire
__> La mandibule (machoire)
__> Le maxillaire supérieur

Fracture de l’OS FRONTAL :

Relief osseux constituant le front. La particularité de cet os est double :

• Sa proximité au cerveau en arrière.
• La présence d’une cavité aérienne (sinus) qui réalise le fragilise.
• Le diagnostic clinique sans radiographies est difficile même à l’œil exercé.
• Il s’agit généralement d’un œdème important associé à des ecchymoses voire à un hématome du front

Le bilan radiologique standard permet d’affirmer le diagnostic et est le plus souvent complété par un scanner pour deux raisons :

• Obtenir une image plus fine et éventuellement en 3 dimensions
• Vérifier l’absence de lésions cérébrales

Le diagnostic de fracture posé il existe schématiquement TROIS éventualités de traitement (A, B, C):

• A. il existe une fracture dont le déplacement est MINIME ou INEXISTANT :

• B. il existe une fracture déplacée de la paroi antérieure (Sous la peau) du sinus frontal :

• L’intervention chirurgicale s’impose pour rétablir le galbe du front et pour éventuellement obstruer le sinus frontal (on peut très bien vivre sans !)
• L’intervention est réalisée sous anesthésie générale, le plus souvent à distance du traumatisme (quelques jours) afin d’attendre la diminution de l’œdème gonflement).
• Dans l’intervalle soit le patient est hospitalisé pour surveillance neurologique (cas le plus fréquent) soit, après avis médical, il peut demeurer à domicile avant l’intervention.

Comment se déroule l’intervention ?

Réalisée sous anesthésie générale elle consiste à mettre à nu le front par une incision réalisée dans les cheveux et prolongée au niveau des oreilles. La cicatrice est presque invisible.

L’incision est la ligne bleue

La réparation de la paroi osseuse est effectuée soit avec de fins fils d’acier soit avec des mini-plaques en titane.
La muqueuse du sinus atteint peut être retirée si nécessaire.
Le sinus frontal, et son canal d’évacuation, doivent dans certains cas être comblés soit par de l’os soit par un substitut osseux.

• C – il existe une fracture déplacée de la paroi antérieure (sous la peau) et postérieure (au contact du cerveau ) :

Fracture du PLANCHER de L’ORBITE :

Fine lame osseuse constituant la partie inférieure de la cavité de l’orbite, elle maintient l’œil et ses annexes (muscles et graisse) au-dessus du sinus maxillaire et constitue donc une séparation entre ce dernier et la cavité orbitaire. ( cf. chapitre Anatomie)

Du fait de son extrême finesse elle est facilement exposée à des fractures

La fracture du plancher de l’orbite est isolée ou entre dans un cadre plus large des fractures multiples du massif facial (par exemple fracture de la pommette).

La particularité clinique de cette fracture est qu’elle n’est NI PALPABLE, NI VISIBLE. Elle doit donc être diagnostiquée et recherchée par les signes indirects que nous allons décrire.

Il s’agit :

• Diplopie (vision double) avec limitation du regard vers le haut due au blocage d’un muscle permettant de faire bouger l’oeil, dans le foyer de fracture
• Emphysème(air en dehors des cavités aériennes) autour de l’œil
• Enophtalmie (œil semblant en retrait dans la cavité de l’orbite)
• Troubles de la sensibilité de la lèvre supérieure, du nez et éventuellement des incisives et prémolaires du coté de la fracture (atteinte du nerf sous orbitaire cf. chapitre Anatomie)

Le bilan radiologique : les clichés standards peuvent confirmer le diagnostic clinique mais il est le plus souvent nécessaire de pratiquer un SCANNER afin d’évaluer de façon précise l’étendue de la fracture ainsi que l’éventuelle incarcération dans le foyer de fracture des muscles autour de l’œil.

Un examen ophtalmologique est demandé dans certains cas.

En pratique :

1. Il existe une fracture du plancher de l’orbite objectivée par le bilan radiologique mais il n’existe aucun trouble (nerveux ou de mobilité oculaire) à l’examen clinique. Aucune intervention chirurgicale n’est à envisager et seuls des anti-inflammatoires associés à des antalgiques et des antibiotiques pourront être prescrits. Un suivi en consultation sera par ailleurs proposé.

2. Il existe une fracture du plancher de l’orbite avec des troubles cliniques. DEUX attitudes sont alors à envisager :

1. soit il existe un risque immédiat de lésion définitive pour le muscle incarcéré et l’intervention chirurgicale est alors à pratiquer en urgence

2. soit il n’existe pas de risque immédiat de lésion pour le muscle et l’intervention chirurgicale est le plus souvent différée ( 5 jours après le traumatisme environ) afin de pratiquer des test de mobilités oculaire en consultation ophtalmologique et d’attendre la diminution de l’œdème de la paupière pour opérer dans les conditions optimales.

L’intervention chirurgicale :

• Effectuée sous anesthésie générale.
• Incision au niveau de la paupière inférieure ( identique à celle pratiquée pour la fracture de la pommette )
• Mise en place d’un matériau prothétique biodégradable
• Durée : 1h00 à h30

Son but :

• Désincarcérer le muscle et la graisse autour de l’œil
• Restaurer l’anatomie du plancher de l’orbite par la mise en place d’un implant de soutien (le plus souvent matériau bio résorbable)

Après la chirurgie :

• Hospitalisation d’environ 2 à 3 jours
• Ablation des fils à J+ 5 jours post-opératoire
• Arrêt de travail : varie avec la profession du patient
• Consultations de suivi régulières afin de dépister l’apparition d’un éventuel ectropion (cf. chapitre fracture de la POMETTE)
• Pas d’ablation de matériel à distance

B – Fractures AVEC trouble de l’articulé dentaire

Ce sont :

• Les fractures de la MANDIBULE (mâchoire)
• Les fractures du MAXILLAIRE SUPERIEUR

Ces fractures affectent l’étage inférieur ou moyen de la face. Elle peuvent provoquer un trouble de l’articulé dentaire après le traumatisme (c’est à dire que les dents " ne se touchent plus comme avant ")

Le but de l’intervention chirurgicale est donc la recherche d’une occlusion identique à celle qui existait AVANT le traumatisme.

Nous aborderons les fractures de la mandibule (mâchoire) puis celles du maxillaire supérieur.

Fractures de la MANDIBULE :

La mandibule ou mâchoire ou maxillaire inférieure est schématiquement représentée par une portion horizontale dentée (portant les dents) et une portion verticale (s’articulant avec le crane), particulièrement vulnérable, du fait de sa projection sur la face, aux traumatismes.

Toute modification de l’articulé dentaire après un traumatisme conduit le chirurgien maxillo-facial à rechercher une fracture.

Son examen clinique recherche :

• Un contact dentaire dit " prématuré " à la fermeture de la bouche (sensation de contact anormal d’une ou plusieurs dents avec les dents en regard sur le maxillaire supérieur)
• Une plaie au niveau de la gencive
• Un saignement dans la cavité buccale
• Une fracture et/ou une luxation d’une ou plusieurs dents
• Une douleur à la palpation directe de la mâchoire
• Une diminution de l’ouverture de la bouche
• Une sensation d’engourdissement de la lèvre inférieure et/ou de plusieurs dents du coté de la fracture

Le bilan radiologique :

Il s’oriente sur la mandibule. Deux radiographies sont utiles au diagnostic :

1. panoramique dentaire
2. une incidence particulière dite "face basse"

Dans des cas bien précis un scanner peut être pratiqué pour permettre une aide à la décision thérapeutique ?

Au terme ce bilan il apparaît plusieurs possibilités de prise en charge :

• Il existe une ou plusieurs fractures de la portion DENTEE
• Il existe une ou plusieurs fractures de la BRANCHE VERTICALE

SACHEZ QUE : l’association de ces deux types de fractures est sinon possible voire fréquente. Nous les étudierons malgré tout séparément pour plus de clarté

Avant de décrire les interventions, il nous semble nécessaire, d’établir les PRINCIPES de prise en charge ainsi que les MOYENS THERAPEUTIQUES à la disposition du chirurgien.

Les QUATRE AXES THERAPEUTIQUES principaux

1. L’abstention d’intervention chirurgicale

Une alimentaire liquide ou molle/mixée pendant une durée allant de 3 semaines à 45 jours permet d’éviter tout effort de mastication.

Cette alimentation est élaborée par les diététiciens du CHU et peut être poursuivie lors de la sortie de l’hôpital si nécessaire. Cette abstention d’intervention chirurgicale ne veut PAS dire abstention thérapeutique car cette alimentation n’est, de façon générale, que le complément d’un traitement éventuellement kinésithérapique.

Un contrôle clinique en consultation et des radiographies à rythme régulier sont, par la suite, les garants d’un résultat satisfaisant.

2. Le blocage intermaxillaire

Terme désignant l’action de bloquer les deux " mâchoires " en position fermée et d’occlusion identique à celle existante avant le traumatisme.

Dans le Service, ce blocage est assuré par des arcs métalliques solidarisés aux dents par des fils métalliques au niveau de chaque couronne dentaire. Un arc est posé sur toutes les dents du haut puis sur toutes celles du bas. Il ne reste plus, dès lors, qu’à solidariser ces deux arcs par d’autres fils métalliques (ou des élastiques) pour obtenir une immobilisation totale de la mâchoire le temps de la cicatrisation osseuse.

> Le bocage n’est PAS DOULOUREUX et ne laisse AUCUNE CICATRICE.

En pratique comment cela se passe-t-il ?

L’intervention chirurgicale permettant la pose des arcs est effectuée sous anesthésie générale (durée environ 1h00)
Le blocage est maintenu pendant 30 à 45 jours.
L’alimentation, dans l’intervalle, est strictement LIQUIDE et prescrite par des diététiciens.

Des ciseaux spéciaux sont prescrits pour un déblocage en urgence (vomissements,malaise …)
Des consignes d’hygiène buccale (brossage et bains de bouche) sont fournies. Un suivi régulier en consultation est effectué.
Le retrait des arcs s’effectue en consultation après vérification de la consolidation osseuse.

3. L’ostéosynthèse

Elle consiste à immobiliser les os cassés après les avoir remis en bonne place. des fils d’acier ou des plaques miniaturisées en titane avec des vis. Cela nécessite une intervention chirurgicale sous anesthésie générale. La muqueuse de la bouche est ouverte pour accéder au foyer de fracture.

Un blocage intermaxillaire (cf. blocage intermaxillaire) est souvent utilisé pendant l’intervention puis retiré à la fin.
La muqueuse buccale est refermée par du fil résorbable.
L’alimentation est le plus souvent mixée pendant les 15 jours à 3 semaines après l’intervention.
L’ablation du matériel peut être envisagée 1 AN après sa pose et selon les désirs du patient (en sachant que ce matériel peut tout à fait rester à vie)

4. La kinésithérapie

Elle peut être une alternative au traitement chirurgical dans le cadre des fractures mandibulaires siégeant au niveau de l’articulation temporo-mandibulaire (articulation entre le crane et la mandibule cf. chapitre Anatomie )

Débutée de façon précoce (lendemain ou surlendemain du traumatisme), l’objectif est la poursuite immédiate des mouvements dans l’articulation afin de limiter les phénomènes d’adhérence dans cette même articulation. Ces adhérences entraînent une diminution de la mobilité de l’articulation avec pour conséquence une difficulté à ouvrir la bouche ( dénommée médicalement Ankylose)

La rééducation est effectuée au départ par les kinésithérapeutes du service puis relayée par des praticiens en ville.

Elle consiste, dans les grandes lignes, à mobiliser l’articulation dans les trois plans de l’espace par des exercices qui vous seront appris.

Son action et son efficacité sont cependant susceptibles d’être améliorées par une "aide" externe qui est constituée par un élastique tendu entre deux arcs métalliques (cf. blocage intermaxillaire) posés sous anesthésie générale.

Sachez que : l’efficacité de cette kinésithérapie ne ce conçoit que si elle est effectuée de manière journalière et pendant une durée variant de 45 jours à 3 mois et plus. La stabilité du résultat clinique n’est appréciable qu’après un délai de 1 an.

Le suivi est assuré par le kinésithérapeute et le chirurgien.

A. Fracture de la PARTIE DENTEE DE LA MANDIBULE:

Elles sont les plus fréquentes des traumatismes mandibulaires.

Il s’agit le plus souvent d’une fracture résultant d’un coup de poing ou d’accident de la voie publique.

Nous ne reviendrons pas sur l’examen clinique aux urgences ainsi que sur le bilan radiologique effectué.

Les caractéristiques principales de ce type de fractures sont les suivantes :

• Douleur vive au niveau du site fracturaire
• Issue de sang dans la cavité buccale résultant de l’arrachement de la muqueuse gingivale en regard de la fracture.
• Troubles de la sensibilité de la lèvre inférieure ainsi que des dents du coté de la fracture (Atteinte du nerf dentaire inférieur) Ces troubles sont dans la majorité des cas régressifs car ne résultant que très rarement d’une véritable section nerveuse. La récupération de la sensibilité s’étale de quelques semaines à plusieurs mois.

Dans le cadre des fractures déplacées, une sensation de dents qui "ne se touchent plus comme avant ", parfois associée à des fractures ou luxations des dents elles-mêmes (cf. Dents et urgences Dentaires)

L’intervention chirurgicale et son urgence sont conditionnées par DEUX éléments :

• Le déplacement du foyer de fracture et sa stabilité
• L’ouverture muqueuse en bouche

Si la fracture est non déplacée et stable il est souvent décidé de ne pas intervenir chirurgicalement et de prescrire une alimentation molle voire liquide pendant la durée de la consolidation osseuse qui s’effectue dans un délai habituel de 45 jours.

Si la fracture est déplacée, une réduction des os en BONNE PLACE nécessite une intervention chirurgicale soit par un blocage intermaxillaire ( cf. +haut) soit par la mise en place de plaques d’ostéosynthèses (cf. + haut)

L’urgence de l’intervention est conditionnée par l’éventuelle brèche muqueuse qui expose le foyer de fracture aux bactéries de la bouche et donc à l’infection de l’os (ostéite)

En pratique :

• Dans les deux cas l’intervention se déroule sous Anesthésie Générale
• La durée de l’hospitalisation varie selon :
• Les lésions associées (autres fractures, plaies etc..)
• La méthode chirurgicale
• La durée de l’arrêt de travail est variable selon les mêmes raisons
• Une alimentation LIQUIDE ou MOLLE est prescrite pour une durée variable
• Un suivi en consultation est effectué à date régulière pour évaluer la cicatrisation de l’éventuelle incision dans la bouche, le retentissement clinique sur l’occlusion et la cicatrisation de l’os par des radiographies.

B. Fracture de la BRANCHE VERTICALE DE LA MANDIBULE:

Ces fractures de la mandibule peuvent concerner une articulation : L’articulation temporo-mandibulaire (cf. chapitre Anatomie).

Cette atteinte peut potentiellement générer des troubles du mouvement de la mâchoire à court et long terme.
Elles peuvent nécessiter une incision de la peau pour aborder et réparer la fracture.
Nous n’entrerons pas dans le détail technique des indications chirurgicales.

• Les fractures ne CONCERNANT PAS l’articulation :

• Les fractures CONCERNANT l’articulation :

Soutien osseux de l’arcade dentaire supérieure et siège des sinus maxillaires (cf. chapitre Anatomie), le maxillaire supérieur de part la présence de cavité aeriques est un os fragile.

Le traumatisme initial est en général violent et il peut exister, ou non, un trouble de l’articulé dentaire.

L’examen initial aux Service des urgences recherchera :

Sur la face :

• Un hématome et/ou une ecchymose cutanée au de la région entourant le nez
• Un trouble de la sensibilité de la lèvre supérieure, du nez, et de la joue (par atteinte du nerf sous orbitaire cf.chapitre Anatomie)
• Un trouble de la mobilité de l’œil (le maxillaire supérieur participant aux reliefs osseux de l’orbite)
• De l’air sous la peau (emphysème)
• Un écoulement de sang par les narines (épistaxis)

Dans la bouche :

• Un hématome des gencives et de la muqueuse du palais
• Des mobilités dentaires ainsi que des troubles de la sensibilité des dents.

Une fois ce bilan clinique effectué, des examens radiologiques sont prescrits si on suspecte une fracture.

Le bilan radiologique :

La radiographie standard indiquée est le cliché de "Blondeau" permettant de bien visualiser le 1/3 moyen de la face. Un scanner de la face permet d’explorer plus précisement les éventuelles fractures.

Au terme de ce bilan radio clinique 2 grandes éventualités se présentent :

• Il existe une ou des fracture(s) modifiant l’articulé dentaire
• Il existe une ou des fracture(s) ne modifiant pas l’articulé dentaire

1. Fracture(s) modifiant l’articulé dentaire :

Dans ce cas précis, et en dehors des traumatismes dentaires ou alvéolo-dentaires (os et dents) purs qui font l’objet d’un chapitre à part, il est nécessaire d’immobiliser l’arcade dentaire supérieure dans la position antérieure à celle du traumatisme. Pour ce faire il est possible de recourir à deux moyens de contention que sont :

• le blocage intermaxillaire
• les plaques d’ostéosynthèse.

L’une ou l’autre de ces thérapeutique sera choisie selon qu’il existe, ou non, d’autres lésions osseuses. Parfois il faut associer ces deux techniques pour obtenir une stabilité maximale.

La mise en place du matériel d’ostéosynthèse nécessite une incision dans la bouche, sous anesthésie générale, située grossièrement 2 à 3 cm au-dessus des dents : elle reste donc invisible.

Les principes techniques du blocage intermaxillaire, l’alimentation qui en résulte ainsi que le devenir des plaques d’ostéosynthèses ont été évoqués plus haut (cf.chapitre " fracture de la mandibule).

2. Fracture(s) ne modifiant pas l’articulé dentaire :

La prise en charge d’un patient présentant une fracture du maxillaire supérieur ne modifiant pas l’articulé dentaire varie selon :

• L’étendue de la fracture
• L’éventuelle atteinte d’éléments "nobles" (par ex. voies lacrymales)
• Sa répercussion esthétique

La complexité, ainsi que l’extrême variabilité de ce type de fracture confinent à une description simpliste de sa prise en charge.

• Dans le cadre des fractures isolées de la paroi antérieure du sinus maxillaire (en avant du sinus maxillaire ) avec cliniquement un emphysème (air sous la peau) sous cutané et une épistaxis (sang extériorisé par les fosses nasales), il est rare de proposer un traitement chirurgical en dehors des gros délabrements.

Généralement un traitement antalgique associé à des antibiotiques sera prescrit pour une durée d’environ 15 jours et un suivi en consultation permettra de vérifier :

• l’absence de surinfection
• La diminution de l’emphysème et de l’épistaxis
• A distance, l’absence d’apparition d’une mucocèle (formation d’une "poche" muqueuse en dehors du sinus)

De façon habituelle la cicatrisation de l’os est obtenu dans un délai de 4 à 5 semaines.

Dans le cadre des atteintes d’éléments "nobles" (Voies lacrymales et Nerf sous orbitaire), une intervention peut être nécessaire pour en rétablir leur intégrité.

• Voies lacrymales : il existe le plus souvent une compression de ces dernières par effondrement du canal osseux les entourant.. La réduction de la fracture en bonne position et l’éventuelle mise en place d’un " tuteur " selon les modalités décrites(cf. chapitre "Plaies des voies lacrymales") permettent dans la majorité des cas d’apporter un traitement efficace

• Nerf sous orbitaire : l’anesthésie ou les troubles sensitifs de son territoire (cf. . chapitre Anatomie) résultent le plus souvent d’une baisse transitoire de sa capacité à transmettre les stimuli qu’à une véritable section. La récupération se fait progressivement en quelques semaines à quelques mois.

> Dans l’éventualité d’une persistance des symptômes une intervention chirurgicale visant à le décomprimer pourra être envisagée.