Introduction
L'examen clinique et l'accueil aux urgences
Les radiographie du massif facial
Les plaies de la face et de la cavité buccale
- Principes généraux
- Prise en charge d'une plaie simple
- Prise en charge d'une plaie nécessitant un avis spécialisé
__> Perte de tissus
__> Atteinte du canal
__> Atteinte du nerf facial
__> Atteinte des voies lacrymales
Les fractures du massif facial
- L'articulé dentaire
- Les fractures sans trouble de l'articulé dentaire
__> La pomette
__> Le nez
__> L'arcade zygomatique
__> L'os frontal
__> Le plancher de l'orbite
- Les fractures avec trouble de l'arrticulé dentaire
__> La mandibule (machoire)
__> Le maxillaire supérieur

INTRODUCTION

L’accueil d’un traumatisé facial oblige à une approche clinique globale car plusieurs traumatismes sont souvent associés : crâne, vertèbres cervicales. De plus il peut s’y associer des urgences VITALES.

Une attention particulière sera apportée dans la recherche et la consignation de lésions induisant une portée médico-légale.

Vu la multiplicité des lésions rencontrées, nous aborderons successivement :

• L’examen et l’accueil du traumatisé facial
• Prise en charge des plaies de la face
• Prise en charge des fractures du massif facial

Le traumatisme facial est soit isolé, soit entrant dans le cadre d’un polytraumatisme (atteinte de plusieurs organes). L’examen clinique en traumatologie, est basé sur DEUX PRINCIPES :

S’assurer de l’absence de lésions vitales ou à défaut les traiter

Diagnostiquer une lésion nécessitant un geste chirurgical en urgence ou dans les jours qui suivent.

A. Les Lésions vitales

Ce sont toutes les lésions engageant le pronostic vital à court terme.

DEUX urgences vitales nécessitent une prise en charge rapide primant sur toute autre investigation. Il s’agit de : l’ASPHYXIE et de l’HEMORRAGIE.

Asphyxie :

Elle se définit comme l’incapacité du patient à respirer correctement. Elle peut etre de d’origine diverse :

• Encombrement des voies aériennes par de la salive, du sang, des prothèses dentaires ou encore par divers corps étrangers.
• Gonflement (œdème) du plancher buccal ou de la gorge
• Bascule de la langue en arrière
• Traumatisme directement sur le larynx

Le diagnostic d’asphyxie posé, des gestes urgents s’imposent :

• Désobstruction manuelle ou instrumentale de la cavité buccale avec aspirations répétées
• Libération des voies aériennes grâce à une traction de la langue par un fil ou la mise en place d’une canule en plastique dans la bouche en fonction de l’état de conscience du malade
• L’intubation ( mise en place d’un tuyau passant par la bouche ou le nez et pénétrant directement dans la trachée) lorsque ces moyens simples ne sont pas suffisants.

Une trachéotomie (mise en place d’un tuyau à travers la peau du cou et pénétrant directement la trachée) peut se révèle r nécessaire dans les cas d’extrême urgence

L’hémorragie :

La face est richement vascularisée. Lors des traumatismes superficiels et profonds des saignements peuvent être extrêmement abondants (une plaie importante du cuir chevelu peut entraîner le décès)

L’examen clinique permet d’en préciser l’origine et d’effectuer le geste thérapeutique adapté.

Il s’agit de lésions majoritairement Artérielles :

Cutanées ou buccales la simple ligature sous anesthésie locale suffit généralement à stopper l’hémorragie. Dans le cas contraire une ligature de l’artère nourricière des vaisseaux cutanés et buccaux ( artère carotide externe Cf. chapitre anatomie) peut être nécessaire et sera pratiquée sous anesthésie générale.

Lors d’une lésion des artères des fosses nasales, la mise en place de mèches dans les narines est le premier geste thérapeutique simple. Malheureusement leur efficacité est parfois prise en défaut soit par l’abondance du saignement soit par la localisation de ce saignement. Il est alors nécessaire de procéder à la mise en place de ballonnets gonflés dans les fosses nasales ou de recourir à l’obstruction de l’artère responsable du saignement. L’obturation de cette artère est assurée par un produit faisant office de "boucho ". Cette technique est dénommée "embolisation artérielle" et est effectuée sous anesthésie locale par nos confrère Radiologues.

En première urgence, une compression du point de saignement par les moyens à disposition permet d’en limiter l’importance

B. Diagnostiquer

Un diagnostic précis des lésions est nécessaire avant tout traitement médical ou chirurgical.

Il est permis au terme d’un examen clinique rigoureux et d’examens radiologiques adaptés.

L’examen CLINIQUE: se décompose en 2 phases :

• L’examen Externe
• L’examen des Cavités

L’examen Externe :

Inspection :

Note la présence ou l’absence d’un écoulement extériorisé par les fosses nasales, les oreilles, limpide (liquide céphalo-rachidien qui baigne le cerveau et la moelle épinière) ou sanglant.

Vérifie l’état de la peau à la recherche d’ecchymoses (présence de sang dans la peau ou les muqueuses) voire d’hématomes (collection de sang en dehors des vaisseaux) orientant vers une éventuelle fracture.

Recherche de plaies dont on note la topographie et les caractères( franche – contuse - contaminée..)

Recherche une atteinte de la motricité des muscles de la face (paralysie) sous la dépendance du nerf FACIAL ( VII paire des nerfs crâniens Cf. anatomie) en faisant pratiquer des mimiques au patient (gonfler les joues, froncer les sourcils etc.…)

Recherche une limitation de la mobilité oculaire et/ou une atteinte du globe oculaire lui-même.

Recherche les déformations souvent masquées par le gonflement (œdème) important et pouvant révéler une fracture sous jacente:

de face : symétrie des orbites, des pommettes et de la mandibule

de profil : un aplatissement des reliefs de la face et du front

Palpation :

Elle apprécie les reliefs osseux sous jacents et recherche un point douloureux, une mobilité anormale, une collection d’air sous la peau (emphysème), témoins d’une fracture.

Elle se pratique de haut en bas et explore successivement :

• Le front et le la racine du nez
• Les cadres orbitaires
• La pyramide nasale
• Les arcades zygomatiques( Cf. chapitre Anatomie), les pommettes et les conduits auditifs
• La mâchoire

L’examen de la SENSIBILITE des différentes régions de la face, sous la dépendance du nerf Trijumeau (Vème paire crânienne Cf. chapitre Anatomie ), ainsi que la palpation des vertèbres cervicales font aussi partie de l’examen sytématique.

L’examen des Cavités :

La Bouche :

• L’inspection recherche une ecchymose et/ou un hématome du palais, de la langue ou des parois des joues ainsi que la présence de sang signant une brèche de la muqueuse et donc une possible fracture. Elle note l’état de la dentition avec les éventuelles fractures dentaires visibles et/ou les écarts entre les dents n’existant pas avant le traumatisme et pouvant révéler une fracture osseuse.
• la palpation : permet de rechercher une mobilité dentaire ou d’un groupe de dents et percevoir éventuellement un relief osseux saillant pouvant signer un foyer de fracture. Au niveau du maxillaire supérieur (Cf. chapitre Anatomie) des manœuvres de mobilisation permettent de différencier les différents types de fractures (Cf. fractures du Maxillaire sup.).Au niveau de la mandibule une mobilisation douce du ou des éventuels foyers de fractures créera une béance douloureuse.

Le Nez : un examen attentif est réalisé à la recherche d’un hématome de la cloison nasale ( structure anatomique séparant les deux fosses nasales) seule véritable urgence en dehors d’une épistaxis( saignement des fosses nasales) abondante.

Les oreilles : la recherche d’un écoulement de sang ou de liquide céphalo-rachidien (liquide baignant le cerveau) doit être impérative.

On recherchera par ailleurs un éventuel rétrécissement du conduit auditif pouvant signer une fracture soit de la mandibule soit d’un os participant à la structure osseuse de ce même conduit ( os tympanal).

La FINALITE de l’examen clinique ainsi réalisé est de consigner les lésions décelées et de guider les examens para cliniques

Dans le cadre de l’urgence, 2 outils sont à la disposition du praticien pour confirmer son diagnostic :

• La radiologie conventionnelle
• Le SCANNER

A. La radiologie Conventionnelle

Réalisée au moyen de rayon X et d’ une plaque photosensible elle reste un examen peu coûteux et relativement facile à réaliser. Dans le cadre de la traumatologie maxillo-faciale DEUX clichés sont plus communément réalisés, il s’agit du cliché dit " de Blondeau " et du panoramique dentaire.

Le blondeau : il permet d’explorer les structures osseuses du massif facial moyen et supérieur (Cf. chapitre Anatomie).

Le panoramique dentaire : son intérêt réside dans sa capacité à visualiser la mâchoire dans son entier et dresser un inventaire des éventuelles lésions dentaires.

B. Le scanner

Appareil générant des rayons X et permettant une étude FINE des structures osseuses dans les trois plans de l’espace ainsi que des reconstructions tridimensionnelles. Il est utilisé dans le cadre de la traumatologie maxillo-faciale pour :

-Vérifier l’absence de lésions cérébrales ou à contrario leur étendue.

-Analyser finement une fracture dont l’examen radiologique conventionnel ne suffit pas pour affirmer le diagnostic soit pour en préciser les caractéristiques tridimensionnelles et les rapports aux structures musculaires adjacentes.

Au TERME du bilan radio-clinique DEUX situations seront envisagées :

• Le patient présente une PLAIE
• Le patient présente une FRACTURE
• (La combinaison des deux étant bien entendue fréquente)

Plaies de la face et de la cavité buccale

Les plaies de la face necessitent une prise en charge rigoureuse afin d’en limiter le préjudice esthétique.

Cependant, en dehors de ce souci esthétique, la richesse vasculaire, nerveuse et glandulaire de la face expose le traumatisé facial à des lésions d’organes dits "nobles" (nerfs facial et trijumeau, canaux de drainage des glandes salivaires etc...).

Nous aborderons dans un premier temps les principes généraux qui régissent toute suture cutanée faciale pour ensuite développer la prise en charge des plaies " simples " et celles nécessitant une compétence de spécialiste.

Les Principes généraux :

Avant la suture :

Toute plaie DOIT être EXPLOREE, sous anesthésie locale ou, si nécessaire, sous anesthésie générale, pour évaluer sa profondeur, son étendue ainsi que l’éventuelle atteinte de structure nerveuse,vasculaire ou glandulaire..

Une DESINFECTION soigneuse doit être faite avant toute suture.
Une VACCINATION ANTITETANIQUE doit être à jour ou à défaut renouvelée.
Toute plaie par MORSURE, en particulier par un chien, nécessite une exploration rigoureuse et un lavage abondant avant l’éventuelle suture qui sera conditionnée par l’aspect de la peau blessée et par la profondeur de l’atteinte.

La suture :

• Généralement à "points séparés" dans le cadre de l’urgence ceci afin d’éviter de fermer de façon hermétique une plaie potentiellement infectée.
• ÉCONOME envers les tissus dont le manque de vitalité auront rendu nécessaire leur ablation.
• Protégée par une fine couche de vaseline au niveau cutanée afin d’éviter l’apparition de croûtes.
• On retire les fils cutanés dans un délai variant de 5 à 10 jours selon la localisation de la suture

Consignes à distance :

• Eviter l’EXPOSITION SOLAIRE pendant 1 AN (pour éviter le tatouage)
• Massage régulier, circulaire, à l’aide d’une pommade ou de vaseline afin de limiter le phénomène de rétraction des tissus du à la cicatrisation pendant environ 3 mois
• Réfection d’une cicatrice disgracieuse après un délai de 1 AN (afin d’intervenir sur des tissus exempts de processus inflammatoire)

Prise en charge d’une plaie SIMPLE :

Toute plaie n’affectant aucune structure noble à l’examen clinique et ne présentant aucune perte de substance cutanée, est une plaie simple. Entrent dans ce cadre notamment les plaies du cuir chevelu et les plaies superficielles de la face.

Une suture réalisée selon les principes présentés plus haut ( Cf. principes généraux ) suffit le plus souvent et peut être réalisée par un médecin autre que spécialiste en chirurgie maxillo-faciale.

Il existe cependant des particularités essentielles de prise en charge selon le site atteint :

• L’Oreille : l’exposition du cartilage nécessite une désinfection irréprochable ainsi qu’une suture cutanée parfaite. Le cartilage s’infecte très facilement, ce qui peut conduire à la destruction partielle ou totale du relief de l’oreille. L’emploi d’antibiotiques à titre préventif pourra être prescrit devant une plaie particulièrement souillée.

• Le Nez : les orifices narinaires doivent être suturés avec précaution. Un suivi à distance de l’opération est nécessaire car toute cicatrisation à ce niveau entraîne un phénomène de rétraction des tissus qui peut aboutir au rétrécissement de l’orifice narinaire avec des conséquence esthétiques et fonctionnelles ( diminution du flux d’air). Un méchage ou un conformateur ( dispositif en silicone moulé dans la narine et empêchant la rétraction ) pourront être mis en place pour une durée de 2 à 3 mois.

• Les Paupières : peau extrêmement fine , toute plaie située notamment au niveau de la paupière inférieure doit être suivi régulièrement en consultation afin de diagnostiquer au plus tôt tout risque de rétraction disgracieuse que l’on nomme " ectropion ". Le cas échéant s’il advenait cette complication des massages effectués par un kinésithérapeute pourront être prescrit.

• Les Lèvres : elles sont constituées d’une portion rouge et d’une portion blanche. La particularité des plaies labiales concerne leur réparation en urgence qui doit s’astreindre à bien "aligner " le rouge avec le rouge sous peine de l’apparition d’une encoche inesthétique.

> De manière générale, aucune hospitalisation n’est nécessaire pour ce genre de plaies et seul un suivi régulier en consultation permettra une surveillance rapprochée.

Prise en charge des plaies nécessitant un avis SPECIALISE :

Toutes les plaies affectant une structure "noble" (plaie du nerf facial, plaie du canal de Sténon > cf. chapitre Anatomie, plaie des voies lacrymales) du visage et/ou présentant une perte de substance sont incluses dans ce chapitre.

Perte de substance :

Les plaies présentant une perte de substance, c’est à dire ayant perdu du tissu cutané lors du traumatisme, peuvent faire l’objet d’une reconstruction par des lambeaux (tissus vascularisés prélevés chirurgicalement) à proximité de la plaie ou à distance de celle-ci pour diminuer le préjudice esthétique ou permettre la couverture d’élément nobles.

Nous n’entrerons pas dans les détails techniques de prélèvement, mais il est bon de savoir qu’en conséquence il est parfois nécessaire de réaliser des incisions supplémentaires les plus discrètes possible.

 

En pratique : La durée de l’hospitalisation ainsi que les soins locaux et l’arrêt de travail découlent du lambeau effectué et des suites opératoires

Atteinte du CANAL de STENON :

Conduit permettant d’acheminer la salive de la glande parotide (Cf. chapitre Anatomie) à la cavité buccale et s’abouchant en regard de la 2^ème molaire du haut.

Sa section doit être recherchée devant toute plaie profonde de la joue dans la zone anatomique décrite ci-dessous (flèche noire) :

Le risque majeur de sa section est l’apparition d’un drainage de la salive dans un endroit autre que la bouche ( dans la joue ou au niveau de la peau ) ou l’apparition d’une sténose (rétrécissement anormal du diamètre du canal), avec pour conséquence une douleur à la salivation et des risques d’infection de la glande (parotidite).

Son atteinte doit faire l’objet d’une réparation chirurgicale. Quelles en sont les modalités ?

L’intervention chirurgicale :

L’exploration est faite sous anesthésie générale

Le traitement consiste à placer un "tuteur" en silicone dans ce canal en pontant la zone de section avec pour conséquence espérée une cicatrisation du canal autour du tuteur. Il est fixé au niveau de la face interne de la joue au moyen d’un fil résorbable

Après la chirurgie :

• Maintien du tuteur pendant une durée variant de 2 à 3 mois
• Bains de bouche quotidiens
• Consultation régulière pour vérifier l’absence de rétention de salive en amont et la bonne position du tuteur.
• Arrêt de travail en concordance avec les soins.

Atteinte du NERF FACIAL :

Nerf moteur de la face (mimique), il pénètre en profondeur sous le lobe de l’oreille et se ramifie sur toute l’étendue faciale en se divisant dans la glande parotide située en avant de l’oreille.

Toute plaie profonde de la face peut entraîner une section des filets nerveux avec pour conséquence une paralysie des muscles innervés par le nerf. La recherche d’une paralysie est primordiale lors de l’examen clinique ( Cf. chapitre examen clinique) pour en faire le diagnostic et y apporter le cas échéant une thérapeutique chirurgical.

Ce diagnostic repose et nécessite le concours conscient du patient(ce qui n’est malheureusement pas toujours possible : ivresse aigue, patient inconscient ou comateux ).

En pratique seules les sections des troncs principaux du nerf facial, peuvent être réparées chirurgicalement.

> Projection de l’émergence du nerf facial sur la peau

L’intervention chirurgicale :

• Sous anesthésie générale
• Suture microchirurgicale sous microscope avec ou sans greffe nerveuse du ou des rameaux sectionné(s)

Après la chirurgie :

La rééducation de la mimique par les kinésithérapeutes du service doit être précoce, ceci afin de rapidement activer la conduction nerveuse. La récupération motrice du territoire paralysé est cependant obtenue, au mieux, au terme d’un délai de 3 à 6 mois ceci pouvant aller jusqu’à plus de 1 an. L’échec est malheureusement possible et varie selon des études entre 20 à 30 %.

Une atteinte de la motricité palpébrale (des paupières), est un cas particulier de l’atteinte du nerf facial et nécessite une prise en charge attentive. Le but est d’éviter la survenue d’un ulcère de cornée (plaie très douloureuse au niveau de l’œil liée à une protection insuffisante des paupières). Cette prise en charge consiste en l’instillation de collyres et la fermeture de la paupière atteinte pendant la nuit. Elle sera débutée dès l’hospitalisation et poursuivie jusqu’à la récupération motrice.

En résumé :

• Suture exclusive des troncs principaux du nerf sous Anesthésie Générale
• Hospitalisation variant selon l’importance de la plaie et son degré de septicité
• Rééducation par kinésithérapie débutée précocement et poursuivi plusieurs mois
• Arrêt de travail variant selon la cicatrisation et la nature du travail du patient

Atteinte des VOIES LACRYMALES :

C’est le conduit de drainage des larmes. Elles se situent au niveau de l’angle interne de l’œil (Cf. chapitre Anatomie) et cheminent dans la structure osseuse du massif facial pour se "jeter" dans les fosses nasales.

Leur atteinte peut être secondaire à deux mécanismes :

• Plaie de l’angle interne de l’œil
• Fracture du massif facial

Dans les deux cas l’examen clinique effectué lors de l’admission du patient aux urgences recherche un épiphora (écoulement des larmes sur la joue du à l’incapacité des voies lacrymales à remplir leur rôle) qui signe l’atteinte des voies lacrymales.

Le diagnostic établi en quoi consiste le traitement dans l’urgence ?

Sous anesthésie générale, il consiste:

• à rétablir une perméabilité en effectuant une cathétérisation (mise en place d’un tuteur dans le canal ) de ce canal par une sonde siliconée introduite via le site drainage des larmes ( petits trous situés dans l’angle interne de l’œil, sur la face interne des paupières), récupérée dans les fosses nasales et fixée dans ces dernières par un fil résorbable. La cicatrisation des voies lacrymales se fait autour de ce tuteur ( technique analogue à la réparation du canal de Sténon)
• à réduire la fracture associée, afin de diminuer l’effet de compression.

Une telle atteinte nécessite dans les suites de l’intervention chirurgicale :

• Le maintien de la sonde pendant une durée minimum de 2 mois
• Des soins oculaires ( collyres) réguliers durant la période de cicatrisation

Après ablation de la sonde et réalisation éventuelle d’une radiographie spéciale permettant de visualiser les voies lacrymales et leur perméabilité ( dacryocystorhinographie) DEUX EVENTUALITES apparaissent :

1. Soit les voies lacrymales sont perméables. Le traitement est terminé.

2. Soit il persiste une diminution importante du diamètre des voies lacrymales, et il est alors envisageable de procéder, en coopération avec nos collègues ophtalmologues, à une nouvelle intervention chirurgicale dont le but est d’aboucher, par un nouveau trajet, ces dernières dans les fosses nasales.

FRACTURES DU MASSIF FACIAL

Diagnostiquées par l’examen clinique et documentées par les radiographies adaptées, les fractures du massif facial sont multiples, parfois complexes ce qui oblige à les diviser arbitrairement en DEUX catégories basées sur la présence, ou non, d’un trouble de ce que l’on nomme l’articulé dentaire.

Cet articulé dentaire définit les rapports des dents entre elles à un instant donné. Si ce rapport est modifié ( les dents ne se touchent plus comme avant ), on parle alors de trouble de l’articulé dentaire post traumatique.

La présence ou non de ce trouble a des conséquences thérapeutiques importantes tant au niveau de l’intervention chirurgicale qu’au niveau du suivi et de la rééducation post-opératoire du patient.

A. Les Fractures SANS trouble de l’articulé dentaire :

Ce chapitre regroupe:

• Fracture de la pommette
• Fracture du nez
• Fracture de l’arcade zygomatique
• Fracture de l’os frontal
• Fracture du plancher de l’orbite

Fracture de la POMMETTE :

Il s’agit de la fracture de l’os malaire ( Cf. chapitre Anatomie ).Sa fracture résulte d’un choc violent, latéral ou de ¾, qui entraîne une désunion de cet os de ses attaches ( sutures) qu’il contracte avec les autres os de la face.

L’aspect clinique typique est le suivant :

Inspection :

• Oedème et ecchymose en regard de la pommette
• Hémorragie sous conjonctival de l’œil (le blanc de l’œil devient rouge)
• Attraction vers le bas de l’angle externe de l’œil
• Enophtalmie (œil en retrait dans l’orbite)
• Limitation de l’ouverture de la bouche
• Diplopie (vision double) si fracture du plancher de l’orbite associée

Palpation :

• Encoche osseuse au niveau du cadre orbitaire
• Anesthésie ou sensibilité diminuée de l’aile du nez (narine), de la lèvre supérieure ainsi que des incisives et des prémolaires du coté de la fracture par compression du nerf sous orbitaire (Cf. chapitre Anatomie)
• Emphysème (air sous la peau)

> Exemple de fracture de la pommette gauche illustrée par une radiographie de "blondeau" et un scanner

 

 

 

Le bilan radiologique est le suivant :

Radiographies standards avec, selon l’importance du traumatisme et les résultats de l’examen clinique, un SCANNER. Il permet de préciser le plan de traitement

Quel sera le but du traitement chirurgical ?

Il recherchera à

• restaurer le galbe de la pommette,
• assurer une ouverture buccale normale et
• éventuellement réparer la fracture du plancher de l’orbite ( Cf. chapitre fracture du plancher de l’orbite ) ainsi qu’à décomprimer le nerf sous orbitaire.

En définitive et pour simplifier DEUX EVENTUALITES apparaissent :

Soit la fracture est déplacée mais stable (c'est-à-dire ne bougeant pas) après réduction ( c'est-à-dire lorsque l’os est remis en bonne place )

Soit la fracture est déplacée et instable après réduction.

1. La Fracture est STABLE:

Une réduction chirurgicale de la fracture sous anesthésie générale nécessitant une discrète incision de la peau de la joue ( 3 mm ) permet de mobiliser et de remettre en place l’os fracturé.

En pratique :

• Intervention d’environ 5 minutes
• Hospitalisation de courte durée 1 à 2 jours
• Soins se résumant à ceux de la plaie punctiforme de la joue
• Arrêt de travail sous la dépendance de l’activité du patient

2. La Fracture est INSTABLE :

Le caractère instable de la fracture nécessite une contention ( maintien de l’os après sa réduction en position normale) soit par des mini plaques en titane soit par des fils d’acier très fins (matériel d’ostéosynthèse).

Il est nécessaire le plus souvent d’ouvrir la peau en deux endroits (la paupière inférieure et la queue du sourcil ) afin de mettre en place le matériel métallique utilisé pour maintenir la fracture.

> Ce matériel n’est NI DOULOUREUX NI VISIBLE et peut DEMEURER A VIE

 
Exemples des zones d’incisions possibles pour mettre en place le matériel d’ostéosynthèse

L’abord chirurgical de la paupière inférieure permet aussi de vérifier l’intégrité du plancher orbitaire.

En pratique :

• Intervention d’environ 45 mn à 1h30
• Hospitalisation d’environ 3 à 4 jours afin de vérifier l’absence de complications post-opératoires
• Soins se résumant à ceux des incisions , et à l’instillation éventuelle de collyres
• Arrêt de travail sous la dépendance de l’activité du patient
• Ablation des fils à J+5 à J+7 post-opératoire, et ablation du matériel métallique selon les désirs du patient et sous réserve d’un délai minimal de 1 an

Une fracture de la pommette IMPOSE TOUJOURS :

• L’absence de choc après la chirurgie pendant un minimum de 45 jours
• Un mouchage doux (pour éviter le passage de l’air sous la peau ou dans l’orbite)
• Un contrôle clinique pour vérifier l’absence de complications qui sont :
• Persistance de l’insensibilité des territoires décrits précédemment
• L’ectropion de la paupière inférieure ( rétraction vers le bas de la paupière inférieure dégageant le blanc de l’œil)
• Persistance de la diplopie

Fractures du NEZ :

Fractures les plus fréquentes du massif facial, elles regroupent les fractures des os propres ( Cf. chapitre Anatomie ) associées ou non à des fractures/luxation de la cloison nasale ( os séparant les deux fosses nasales)

La prise en charge thérapeutique se doit d’être précoce mais non urgente ( en dehors de deux exceptions ) dans un délai maximal de 10 jours la période optimale se situant aux alentours du 5^ème ou 6^ème jour. Le but est d’attendre une diminution de l’œdème et donc de bien visualiser les reliefs osseux.

Comment se présente le traumatisé nasal au service des urgences ?

Généralement il existe :

• Une épistaxis (hémorragie en provenance des fosses nasales) d’abondance variable
• Un œdème ( gonflement) en regard de la zone fracturée
• Une ecchymose (sang dans peau) autour des yeux
• Une modification de la rectitude du nez

Le bilan radiologique se résume :

> Radiographies standards dénommées "incidence des os propre du nez" et "incidence de Gosserez"

Fracture du nez visible sur la radiographie des "os propres du nez"

Les DEUX URGENCES à diagnostiquer et à prendre en charge rapidement sont les suivantes :

• Le nez dit "couché " : avec effacement total du relief nasal
• L’hématome de la cloison nasale

En dehors de ces deux urgences, une consultation spécialisée à distance (5 à 6 jours) du traumatisme est proposée. Dans l’attente un traitement anti-inflammatoire et antalgique est prescrit et des consignes de lavage des fosses nasales ( au sérum physiologique) sont données.

La consultation SPECIALISEE :

• Elle a pour but de faire le point sur l’étendue du traumatisme (os propre et cloison) et de poser l’indication opératoire.
• Elle affirme le diagnostic initial
• Elle apprécie l’importance du déplacement et recherche une atteinte de la cloison et de la ventilation nasale.

Au terme de la consultation il ressort que :

• Il existe une fracture mais il n’y à spas de déplacement : il n’y a donc pas lieu d’opérer.
• Il existe une fracture associée à un déplacement ou à des troubles de la ventilation : l’indication opératoire est alors posée.

L’indication opératoire étant posée, comment cela se passe-t-il ?

L’intervention chirurgicale :

• A lieu sous anesthésie générale
• On repositionne les os du nez et de la cloison sans aucunes incisions mais par simples manipulations manuelles ou instrumentales
• On mèche les narines par des feuilles de tulle gras afin de maintenir la position des os
• On positionne un plâtre moulé sur le nez et le front

Après l’intervention :

• Le méchage est maintenu pendant 48 heures sous couvert d’une antibiothérapie. L’ablation de ces mèches est effectuée en Consultation et n’est PAS DOULOUREUX
• L’ablation du plâtre est effectué 10 jours après l’intervention en Consultation, puis maintenu seulement la nuit pendant 3 semaines

En pratique :

• Intervention : durée d’environ : 2 mn
• Hospitalisation : ambulatoire (1 journée) sauf complications
• Arrêt de travail : généralement égal à la durée du maintien du plâtre la journée soit environ 10 jours.

Ce qu’il faut savoir :

• La réduction d’une fracture du nez n’est PAS une rhinoplastie ( Cf. chapitre Rhinoplastie) et ne peut donc par définition PAS obtenir un résultat esthétique meilleur que l’état antérieur.
• En cas de mauvais résultat il est possible, à distance (4 à 6 mois), de re-intervenir pour effectuer une rhinoplastie esthétique (prise en charge par la sécurité sociale.

> Plâtre de contention après réduction d’une fracture du Nez
(mèches nasales non en place)

Fracture de l’ARCADE ZYGOMATIQUE :

Véritable arche reliant la pommette aux reliefs osseux situés en avant de l’oreille et facilement palpable( Cf. chapitre Anatomie), l’arcade zygomatique de part sa finesse de constitution est exposée à des fractures lors de traumatismes le plus souvent latéraux.

Les caractéristiques de cette fracture sont les suivantes :

• Douleurs en avant de l’oreille
• Effacement du relief osseux situé devant l’oreille(le plus souvent masqué par l’œdème et l’hématome)
• Limitation de l’ouverture de la bouche due à un "embrochage" du muscle temporal (Cf. chapitre Anatomie) par un fragment osseux.

Le bilan radiologique standard est le plus souvent suffisant pour affirmer le diagnostic de fracture et en préciser le cas échéant le nombre de fragments. Ce nombre de fragments est capital car il conditionne les suites thérapeutique.

Pour schématiser :

• Une fracture présentant 1 ou 2 fragments est assez aisément réductible chirurgicalement par une incision très courte ( 1 à 2 cm) et le plus souvent cachée ( cuir chevelu ou dans la bouche). Par ailleurs il n’est pas nécessaire de procéder à la mise en place de matériel métallique (dénommé matériel d’ostéosynthèse) pour maintenir la fracture.
• Une fracture présentant de nombreux fragments sera quant à elle très instable et nécessitera la pose de matériel métallique par une incision plus grande.

Fracture à 1 ou 2 fragments :

Sous anesthésie générale deux incisions sont envisageables pour tenter de rétablir l’anatomie normale de l’arcade zygomatique. L’une d’elle est pratiquée dans le cuir chevelu alors que la seconde permet d’y accéder par la bouche. Dans les deux cas la cicatrice est INVISIBLE.

Incision par le cuir chevelu : une incision d’environ 2 cm est pratiquée dans le cuir chevelu permettant de glisser un instrument métallique sous l’arcade zygomatique et de pratiquer ainsi sa remise en place par un effet de levier. Les suites opératoires sont simples et indolores

Incision par la bouche : une incision pratiquée en regard des molaires du haut sur environ 1 cm permet également de faire glisser un instrument métallique sous l’arcade. Les suites sont, la aussi, simples et indolores

Dans les 2 cas l’absence de pose de matériel métallique de maintien nécessite :

• L’absence de nouveau traumatisme sur le foyer de fracture le temps de la consolidation osseuse (environ 45 jours)
• Une rééducation à l’ouverture de la bouche (effectué par un kinésithérapeute) pendant un minimum de 3 semaines afin de limiter l’effet délétère du traumatisme sur le muscle temporal

Résultat radiologique d’une réduction de fracture de l’arcade zygomatique (fracture à gauche)

Fracture à plus de deux fragments :

Elles sont plus rare et le plus souvent associées à d’autres fractures. Elles nécessitent une incision chirurgicale plus large afin de visualiser l’ensemble de l’arcade zygomatique et de procéder à la mise en place du matériel d’ostéosynthèse (plaque/vis ou fil d’acier) une fois les fragments osseux remis en bonne place.

En pratique :

• Intervention chirurgicale d’environ 1 heure 30 à 2 heures
• Hospitalisation variable suivant les lésions osseuses associées ou non.
• L’arrêt de travail est à moduler en fonction du travail du patient

 

Contrôle radiographique après mise place du matériel d’ostéosynthèse (flèche noire).
La courbe anatomique de l’arcade est retrouvée