Le syndrome du canal carpien (SCC)

Le SCC est un ensemble de symptômes lié à la compression du nerf médian, au niveau du poignet, dans le canal carpien. L’âge moyen d’apparition est la 50aine mais il peut parfois survenir plus précocement. Il peut être favorisé par certaines activités professionnelles ou de loisir mettant en jeu des sollicitations répétées ou des positions prolongées du poignet. Des facteurs métaboliques ou hormonaux peuvent parfois être en cause.

Au début, les symptômes sont essentiellement nocturnes ou surviennent en fin de nuit, mais ils peuvent parfois apparaître dans la journée lors de certaines activités comme la pratique du vélo ou la tenue prolongée d’un téléphone.

Les troubles se manifestent par des fourmillements qui touchent essentiellement les 3 ou 4 premiers doigts et/ou une sensation d’engourdissement. Ils peuvent être associés à des douleurs.

L’évolution peut se faire d’un seul tenant ou par poussées, parfois favorisées par une activité un peu inhabituelle. Au fil du temps, du fait de la compression chronique du nerf, il va se produire une altération progressive des fibres nerveuses en aval du canal carpien. Vont alors apparaître des troubles de la sensibilité, responsables d’une maladresse et de difficultés pour les gestes fins (se boutonner, tenir une aiguille, …). Il se produit aussi une diminution de force des muscles du pouce qui participe à la perte de dextérité de la main.

Quelques données pour mieux comprendre

Le « canal » carpien est, en fait, un tunnel constitué en arrière par les os du poignet qui forment une arche concave en avant, fermée par un ligament épais appelé « rétinaculum des fléchisseurs ». Dans ce tunnel, passent le nerf médian et les tendons fléchisseurs entourés d’une membrane synoviale qui favorise le glissement tendineux. Celle-ci est susceptible de s’épaissir sous l’action de nombreux facteurs (mécaniques, hormonaux, traumatiques, infectieux…), diminuant la place disponible pour le nerf qui, ainsi, se retrouve comprimé.

En pratique, la survenue d’un SCC résulte d’une inadéquation entre la taille du contenant (canal carpien) et le volume du contenu (nerf médian, tendons et synoviale). Il est probable que la plupart des personnes développant un SCC ont, de façon constitutionnelle, des dimensions un peu faibles du canal carpien ; ainsi, une augmentation même modérée du volume du contenu (tissu synovial) est susceptible d’aboutir à une compression du nerf médian, par manque de place.

 Le rétinaculum des fléchisseurs se comporte un peu comme la corde d’un arc ; la section de ce ligament permet un élargissement de l’arche des os du carpe donnant plus de place au nerf : c’est la base du traitement chirurgical du SCC.

 Le diagnostic

Il repose avant tout les caractéristiques des symptômes (conditions de survenue, topographie…) et les données de l’examen clinique. Cet examen clinique est fondamental car tous les fourmillements et les engourdissements de la main ne sont pas forcément dus à un SCC. De plus, celui-ci n’est pas forcément isolé. Il est donc important de préciser l’origine des symptômes et de rechercher une autre cause – qui peut être associée au SCC – à ces symptômes.

L’exploration électrophysiologique ou électroneuromyographie (ENMG) permet le plus souvent de confirmer le diagnostic et de préciser la sévérité de l’atteinte. Mais il faut savoir que cet examen peut être encore normal au début et, à l’inverse, qu’il peut parfois montrer des anomalies alors que les symptômes ne sont pas en rapport avec un SCC. Sa fiabilité n’est donc pas absolue et le résultat de cet examen doit être corrélé aux données de la clinique.

Fait important, dans environ 2/3 des cas opérés, des anomalies électriques persistent alors que le SCC est guéri.

Les traitements du SCC

Au début, le port d’une attelle nocturne, maintenant le poignet en position neutre, peut suffire à éviter l’apparition des symptômes. Une infiltration peut aussi soulager efficacement les symptômes, mais le bénéfice n’est, en moyenne, que de 6 à 7 mois.

Seul le traitement chirurgical a fait preuve d’une efficacité durable à moyen et long termes. Il repose, comme nous l’avons vu, sur la section du ligament qui ferme en avant le canal carpien.

Cette section du rétinaculum peut être réalisée soit par une incision palmaire limitée, de 3 à 4 cm, soit sous endoscopie. Il n’y a aucune preuve scientifique d’une quelconque supériorité du traitement sous endoscopie qui, par ailleurs, expose à plus de complications même si elles sont rares. Ainsi, nous restons fidèles au traitement « à ciel ouvert » qui permet de contrôler parfaitement la section du ligament avec un minimum de risques.

Dans les suites, une attelle maintenant le poignet est portée pendant environ 2 semaines. L’intérêt de cette attelle est de limiter les mouvements incontrôlés du poignet et de sécuriser le patient, permettant une utilisation immédiate de la main pour les gestes de la vie courante.

Par ailleurs des pansements sont à prévoir pendant une quinzaine de jours (voir sur le site "Soins et surveillance de la plaie opératoire").

Evolution après chirurgie

Après l’intervention, la disparition des douleurs et des fourmillements est, en général très rapide, parfois constatée dès la première nuit. Dans les cas anciens et évolués, il peut persister une sensation d’engourdissement liée aux troubles de la sensibilité dont la récupération est variable en fonction de leur sévérité et de l’âge du patient.

Les processus cicatriciels sont surtout actifs à partir de 2 semaines et peuvent être responsables de quelques douleurs du talon de la main, en particulier en appui. Il existe une zone d’induration profonde, un peu sensible, qui va progressivement se résorber. La force est diminuée, surtout les premières semaines, et met souvent plusieurs mois à revenir à la normale. Certains patients ne récupèrent pas une force strictement normale.

Les complications habituelles de toute chirurgie (hématome, infection, …) peuvent se voir mais sont rares à ce niveau. De façon exceptionnelle, certains patients peuvent conserver des douleurs prolongées du talon de la main. En pratique, la principale complication est l’algodystrophie qui, dans notre expérience, survient dans 3% des cas (voir sur le site "l'algodystrophie").

Dans la mesure où le SCC peut être associé à d’autres problèmes - douloureux et/ou neurologiques - du membre supérieur, l’opération peut ne pas guérir tous les symptômes et il est possible que des fourmillements, au moins épisodiques, puissent persister ou réapparaitre. Généralement, ils n’ont pas les mêmes caractères ni la même topographie que ceux liés au SCC. Il n’est pas toujours possible de prédire lors de l’examen clinique pré-opératoire si des symptômes sont susceptibles ou non de persister après l’opération.

Bien qu’elle soit rare, une récidive du SCC est possible. Elle peut survenir très précocement et est généralement due à une fibrose cicatricielle qui comprime le nerf. Elle impose alors une nouvelle intervention et peut nécessiter des gestes associés pour protéger le nerf de la fibrose cicatricielle. Une récidive peut aussi survenir plusieurs années après et se traite alors comme un SCC habituel.




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