Le bilan féminin

Des éléments cliniques et environnementaux retentissent fortement sur la fertilité féminine.

Il est donc essentiel de les prendre en compte dès le début de votre prise en charge. Ils peuvent peser sur le choix de la thérapeutique et sur son efficacité.

L'âge

Toutes les études épidémiologiques montrent que la fertilité féminine décroît dès 35 ans avec une accentuation marquée à partir de 38 ans.

Il est important de noter qu’en France, la prise en charge par la sécurité sociale s’arrête au 43ème anniversaire de la femme compte tenu des chances infimes de grossesses évolutives au-delà de cet âge (moins de 5 % de grossesses évolutives).
=> Aucune aide médicale à la procréation (insémination, fécondation in vitro ou alternative de don de sperme, ovocytes, accueil d’embryons) ne pourra alors vous être proposée au delà de cet âge.

Le poids

Le surpoids et le sous-poids altèrent de façon significative la fertilité féminine (diminution des chances de grossesse, augmentation des risques de fausses-couches et des complications de la grossesse).

Le médecin calcule un index qui tient compte du rapport entre le poids et la taille (index de masse corporelle).

Poids (kg) / (Taille x Taille (en m)) = IMC

L’index normal est compris entre 19 et 25.
Entre 26 et 30 on parle de surpoids.
Au-delà de 30 on parle d’obésité.
Un index < 18 correspond à un état de maigreur.

Les études montrent une amélioration de la fertilité chez les femmes en surpoids à partir d’une diminution de seulement 5% de leur masse corporelle.
Une prise en charge spécialisée (diététicien, nutritionniste) avant toute thérapeutique peut s’avérer très utile voire indispensable pour augmenter les chances de grossesse et diminuer les risques de complications.

Les toxiques

Toute exposition répétée à des toxiques, médicamenteux ou environnementaux altère la fertilité. Parmi les plus fréquents citons :

- Le tabac : Toutes les études montrent une altération de la fertilité chez les femmes qui fument. Le tabac agit sur la fertilité individuelle du fumeur mais interagit également au sein du couple. La fertilité du couple diminue même si un seul des deux membres du couple fume. Chez la femme cela se traduit par un épuisement plus précoce du capital folliculaire et par une altération de la qualité de l’ovocyte. La durée de l’exposition au tabac et la quantité de cigarettes fumées par jour sont importants à prendre en compte.
L’arrêt du tabac améliore la fertilité et ce d’autant que l’arrêt aura été plus précoce.

- Les drogues : Elles altèrent la fertilité et sont dangereuses pour le fœtus. Leur arrêt est obligatoire avant toute grossesse.

- L’alcool : La consommation ne doit pas dépasser deux verres de vin par jour. PAS d’alcool pendant la grossesse.

- Les médicaments : Signaler à votre médecin les médicaments que vous prenez. Les chimiothérapies et radiothérapies utilisées dans le traitement de maladies graves peuvent altérer le stock folliculaire. Des précautions sont prises par les équipes médicales, quand cela est possible, pour préserver la fertilité.

- Les toxiques environnementaux : Il est vraisemblable que l’exposition répétée à des substances toxiques environnementales ait une répercussion sur la fertilité. Cependant il est encore très difficile d’identifier de façon précise les composants susceptibles d’être mis en cause ainsi que leurs effets.

Des antécédents chirurgicaux (en particulier pelviens), certains antécédents médicaux ou familiaux devront bien-sûr être également pris en compte. Ils seront étudiés spécifiquement pour chaque patiente lors de la première consultation.

évaluation du fonctionnement des ovaires

Pour obtenir une grossesse, il faut un ovule ou ovocyte de bonne qualité produit par l’ovaire puis capté par l’extrémité de la trompe.
A ce niveau, il doit rencontrer un spermatozoïde fécondant qui le pénètre et le féconde.
L’embryon issu de cette fécondation doit cheminer librement en se divisant dans la trompe puis atteindre l’utérus qui doit être compétent pour le recevoir.
L’embryon s’implantera dans la paroi de l’utérus où il se développera jusqu’à l’accouchement.
Le bon fonctionnement ovarien est essentiel à l’obtention de la grossesse ; les troubles ovulatoires représentent en effet la première cause d’infertilité chez la femme.

Son étude comprend :

  • des paramètres cliniques,
  • des paramètres biologiques,
  • des paramètres échographiques 

Les paramètres cliniques :

  • La longueur et la régularité des cycles menstruels : ils sont normalement de 28 à 35 jours. Des cycles courts de moins de 27 jours doivent alerter sur une réserve ovarienne diminuée.
  • L’étude de la courbe de température : prise journalière de température, le matin avant le lever, à heure régulière, avec le même thermomètre pendant toute la durée du cycle (1er jour du cycle = 1er jour des règles franches).

En cas d’ovulation, on observe une montée de température d’au moins trois dixièmes de degré Celsius suivie d’un plateau thermique d’au moins 12 jours.
La période fécondante maximale se situe dans les trois jours qui précèdent la montée thermique.

Les paramètres biologiques :

  • Un bilan sanguin vous sera demandé.

Celui-ci a pour but d’évaluer le profil de fonctionnement hormonal de votre ovaire et la réserve en follicules présents dans l’ovaire (diminution du nombre avec l’âge).
Les dosages s’effectuent pour l’essentiel au début du cycle (à J2 ou J3 ou J4) après le début des règles.
Des dosages effectués au mauvais moment du cycle ne peuvent être correctement interprétés et devront alors être refaits.

  • Un suivi hormonal du cycle pourra vous être proposé pour étudier la qualité de l’ovulation.

Il vous sera alors demandé un ou plusieurs dosages hormonaux dans le cycle.

Les paramètres échographiques :

  • Une échographie réalisée par voie endovaginale dans la première semaine du cycle permettra :
    - d’évaluer la réserve de petits follicules présents dans les ovaires au moment de l’examen.
    Ce nombre est très variable d’une femme à l’autre pour un âge donné mais diminue systématiquement dans le temps pour chaque femme jusqu’à la ménopause.
    Ce paramètre est donc important à prendre en compte pour l’orientation thérapeutique et sa rapidité de mise en œuvre.
    L’évaluation de la réserve folliculaire permet également d’apprécier le risque plus ou moins élevé d’obtenir une réponse ovarienne intense (hyperstimulation ovarienne) si un traitement de stimulation est institué et ainsi de choisir au mieux le traitement et la surveillance du traitement.
    - de vérifier l’absence de kystes sur les ovaires qui peuvent altérer la qualité de l’ovulation et être gênant pour la santé et le bon fonctionnement ovarien.
    - de suivre la croissance du follicule au cours du cycle.
    Celle-ci est maximale au moment de l’ovulation ; la taille du follicule mesurée dans au moins deux axes est comprise le plus souvent entre 16 mm et 20 mm.
    L’épaisseur de la muqueuse utérine est également maximale comprise entre 8 mm et 13 mm avec un aspect bien particulier dit en trois feuillets.
    Après l’ovulation, le follicule ovulatoire se transforme en corps jaune qui produira de la progestérone.

Evaluation des trompes

Il est indispensable que les trompes utérines soient perméables pour permettre le passage des spermatozoïdes vers l’ovocyte puis de l’embryon vers l’utérus.

Il faut donc s’assurer de la bonne perméabilité tubaire.

Un certain nombre d’antécédents peuvent faire craindre une altération des trompes. Parmi les plus fréquents notons des infections pelviennes telles que la salpingite, une appendicite compliquée d’une péritonite appendiculaire, toute intervention pelvienne compliquée, l’endométriose pelvienne.

L’hystérosalpingographie est l’examen le plus fréquemment demandé. C’est un examen radiologique pratiqué après les règles et avant l’ovulation au cabinet de radiologie.
La patiente est installée en position gynécologique et un produit de contraste est introduit dans la cavité utérine à l’aide d’une petite canule ou d’une sonde. Le produit dessine les contours de la cavité utérine puis des trompes et s’évacue dans le pelvis. Si le produit s’arrête dans les trompes il y a une obturation.

La coelioscopie est une intervention chirurgicale réalisée sous AG, afin de confirmer les altérations retrouvées à l’hystérosalpingographie et évaluer si un geste réparateur peut être effectué.

Evaluation de l’utérus

L’utérus doit pouvoir accueillir l’embryon et permettre son développement.

L’exploration de l’utérus est assurée en première intention par l’échographie pelvienne.
Ensuite, l’hystérosalpingographie est réalisée pour détecter les anomalies intra-cavitaires (polypes, hyperplasie muqueuse, fibrome, malformation, synéchie).
En dernière intention, l’hystérosonographie (échographie avec injection de liquide dans l’utérus) pourra confirmer l’existence d’un polype ou d’un fibrome intra utérin et justifier un geste opératoire.

L’hystéroscopie réalisée sous anesthésie générale (AG) ou locale (AL) lors d’une hospitalisation d’une journée visualise la cavité utérine pour confirmer le diagnostic. Elle permet un éventuel geste chirurgical.

Pendant une stimulation, l’échographie pelvienne appréciera l’aspect et l’épaisseur de la muqueuse utérine. Cette étude pourra être complétée par une étude doppler de la vascularisation utérine et endométriale.
De façon extrêmement ciblée une IRM pelvienne peut être proposée avant un geste opératoire pour mieux le guider. Les deux indications les plus fréquentes sont les fibromes et les endométrioses.

Les sérologies

Elles sont demandées systématiquement dans un bilan d’infertilité.

Les sérologies de la rubéole et de la toxoplasmose sont importantes pour la grossesse.

Il est nécessaire qu’une femme soit immunisée pour la rubéole avant le démarrage d’une grossesse (grâce à la vaccination ou après une immunisation naturelle) en raison des risques malformatifs pour le fœtus si cette maladie est contractée pendant la grossesse.

Pour la toxoplasmose, il n’existe pas de vaccin. En cas de non-immunisation, un contrôle mensuel sera réalisé tout au long de la grossesse. Des mesures préventives devront être prises: éviter de changer les litières du chat, laver ou éplucher les légumes et les fruits, bien cuire la viande et éviter l’agneau et le mouton et le poisson cru.

Les autres sérologies concernent les infections sexuellement transmissibles.

 

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