La Fécondation In Vitro (FIV)

La Fécondation In Vitro (FIV) a pour but de reproduire au laboratoire les premières étapes de la fécondation qui se déroulent normalement dans les trompes.

Pour cela, elle réalise en dehors de l’organisme (donc in vitro), la rencontre de l’ovocyte et du spermatozoïde, la fécondation puis les premiers jours du développement embryonnaire.

A l’issue de la tentative de la Fécondation In Vitro (FIV), un ou deux embryons seront transférés dans la cavité utérine.

La Fécondation In Vitro existe dans le monde depuis 1978. Elle est encadrée en France par les lois de Bioéthique (1994, 2004, 2011) imposant le respect de certaines règles.

Notre centre fonctionne depuis 1984 et nous réalisons chaque année entre 600 et 800 tentatives de la Fécondation In Vitro (FIV).

Les indications médicales

La technique de fécondation in vitro (FIV) est proposée plus ou moins tôt dans le parcours médical du couple :

  • Pour certains couples, la fécondation in vitro (FIV) intervient après un suivi thérapeutique préalable (induction de l’ovulation, inséminations intra-utérines, traitement chirurgical gynécologique) n’ayant pas permis d’obtenir de grossesse évolutive.
  • Pour d’autres couples, l’indication de fécondation in vitro (FIV) peut être portée d’emblée si les autres traitements évoqués ci-dessus ne sont pas adaptés pour résoudre le problème médical.

Aucune des deux situations n’est plus favorable ou défavorable pour l’obtention d’une grossesse en fécondation in vitro (FIV) ; il s’agit seulement d’indications différentes.

Deux techniques de Fécondation In Vitro sont disponibles pour permettre la fécondation des gamètes.
Elles diffèrent par leur antériorité, leur méthodologie et leurs indications. Ce sont :

  • La Fécondation In Vitro classique
    - Première naissance mondiale en 1978 (Angleterre).
    - Première naissance au CHRU de Tours en 1985.
  • L’ICSI ou microinjection
    - Première naissance mondiale en 1992 (Belgique).
    - Première naissance au CHRU de Tours en 1995.

Les principales indications de la fécondation in vitro (FIV) classique sont :

  • L’infertilité tubaire.
  • L’altération modérée du sperme.
  • L’endométriose sévère.
  • Les troubles majeurs de l’ovulation.
  • L’échec d’un ou plusieurs cycles d’inséminations intra utérines.

Les principales indications de l’ICSI sont :

  • L’altération sévère du sperme.
  • Certaines azoospermies (absence totale de spermatozoïde dans l’éjaculat) pour lesquelles il est parfois possible de prélever chirurgicalement les spermatozoïdes au niveau de l’épididyme ou du testicule.
  • L’échec inexpliqué de fécondation ou une pauci-fécondation à l’issue d’une tentative de fécondation in vitro (FIV) classique : taux de fécondation trop faible des ovocytes matures.

Dans tous les cas, il est important de se souvenir qu’en dehors d’une impossibilité définitive à concevoir, chaque couple orienté vers une fécondation in vitro (FIV) conserve des chances de grossesse naturelle avant ou après une tentative de fécondation in vitro (FIV) même si l’indication de fécondation in vitro (FIV) reste tout à fait justifiée.

Le déroulement d’une tentative de fécondation in vitro (FIV)

déroulement d’une tentative de FIV

La programmation de la tentative de fécondation in vitro (FIV)

Avant la tentative de fécondation in vitro (FIV), chaque couple a au moins deux consultations avec un médecin, rencontre la psychologue du service et assiste à une réunion d’information de couples (programmation un vendredi par mois de 18h00 à 20h00).

Le mois prévu pour la réalisation de la tentative est précisé par le médecin qui vous suit. La tentative intervient en moyenne cinq à six mois après votre premier rendez-vous mais la programmation varie selon l’importance des examens complémentaires à réaliser et leur délai de mise en œuvre.

Le mois précédent la tentative des examens bactériologiques sont réalisés. Ils s’assurent de l’absence de germes dans le sperme et les urines de l’homme et au niveau du vagin et du col de l’utérus de la femme.

Ces examens permettent de réduire au maximum le risque de contamination des milieux de culture lors de la mise en fécondation au laboratoire et le risque de contamination de l’embryon lors du transfert intra utérin.

Lors de cette consultation, sont remis les ordonnances du traitement de stimulation ovarienne et le planning des examens de surveillance. Enfin la période probable pour la ponction folliculaire est établie.

La stimulation ovarienne et sa surveillance

La stimulation ovarienne permet le développement de plusieurs follicules lors du cycle de stimulation et en conséquence, le recueil ultérieur de plusieurs ovocytes et l’obtention de plusieurs embryons.

Une sélection du ou des 2 meilleurs embryons pour le transfert intra utérin est alors possible ce qui optimise les chances de succès.

Le nombre de follicules recrutés lors d’un cycle de fécondation in vitro (FIV) est le plus souvent compris entre 6 et 20 follicules de plus de 12 mm.

Lorsque le nombre de follicules recruté est très faible (moins de 5 follicules), les chances de succès s’amenuisent considérablement. Cela peut amener à annuler le cycle de traitement voire à reconsidérer l’opportunité d’une tentative de fécondation in vitro (FIV).

Lorsque le nombre de follicule recrutés est très important (plus de 20 follicules), il existe un risque accru d’hyperstimulation ovarienne. Cela nécessite un ajustement du traitement et une surveillance accrue voire un arrêt de traitement.

Il paraît donc essentiel d’adapter le protocole de stimulation en fonction du profil de réponse individuelle de chaque patiente, afin d’augmenter les chances de grossesse et limiter les risques médicaux. C’est à cette occasion que les examens complémentaires demandés lors du bilan prennent toute leur importance.

Plusieurs protocoles de stimulation existent. Ils utilisent tous des injections sous-cutanées qui peuvent être soit réalisées par une infirmière ou par la patiente elle-même.

L’horaire d’injection est le plus souvent entre 18H00 et 20H00 (exceptionnellement une injection supplémentaire est ajoutée le matin entre 7H00 et 9H00).

La durée du protocole de stimulation est variable allant de 2 à 4 semaines.

Quelques effets secondaires sont possibles (maux de tête, vertiges, bouffées de chaleur, troubles du sommeil) en début de protocole mais ils restent en général modérés et n’empêchent pas les activités journalières habituelles.

Au cours de la stimulation, la montée du taux sanguin d’oestradiol peut occasionner une tension mammaire. Si des nausées ainsi qu’une gêne abdominale croissante apparaissent au fur et à mesure de la stimulation, il faut le signaler à l’équipe médicale car il peut s’agir d’un début d’hyperstimulation ovarienne qu’il convient de maîtriser.

La période de stimulation se termine lorsqu’un nombre suffisant de follicules matures est recruté. Une injection est programmée pour déclencher l’ovulation. Cette dernière injection est faite entre 22H00 et minuit.

Il est nécessaire de réaliser des examens de surveillance du traitement de stimulation pour adapter les doses afin de donner les meilleures chances de succès et d’éviter une hyperstimulation ovarienne.

La surveillance est le plus souvent faite au CHRU au sein même du service. Un arrêt de travail pourra vous être délivré pour la durée du suivi. Il est quelquefois possible de réaliser le début de surveillance près du domicile si vous habitez loin ou si vous voulez continuer à travailler. Cela sera discuté avec le médecin en consultation.

Pendant la surveillance, une prise de sang et une échographie sont réalisées de façon régulière (tous les jours ou tous les deux jours) par une sage-femme qui pourra répondre à vos questions . Si cela est nécessaire, l’avis d’un médecin sera demandé. Vous pouvez aussi, si vous en ressentez le besoin, rencontrer la psychologue pendant le suivi de fécondation in vitro (FIV).

La période de surveillance dure en moyenne une semaine.

La ponction ovarienne

La ponction folliculaire a lieu le surlendemain de la piqûre de déclenchement de l’ovulation.

La présence des deux membres du couple est obligatoire dans tous les cas.

Il faut se présenter à 7H00 dans le secteur d’hospitalisation.

Madame doit être à jeun (c’est-à-dire ni manger, ni boire, ni fumer) depuis la veille au soir minuit.

Une analgésie par prémédication médicamenteuse (voie orale et intra musculaire) est assurée dans 70% des ponctions

Une anesthésie générale (AG) est programmée dans 40% des ponctions. Cette dernière est décidée par le médecin en fonction de la situation clinique (accessibilité des ovaires, nombre de follicules).

Salle de ponction

salle de ponction

La ponction s’effectue par voie transvaginale sous contrôle échographique le matin. Elle dure en moyenne 10 minutes. Le nombre d’ovocytes recueillis vous est communiqué tout de suite après la ponction.

Une collation légère est donnée vers 13h00 et la sortie est programmée entre 15h00 et 16h00.

La patiente doit obligatoirement être accompagnée lors de la sortie.

Les ovules de progestérone par voie vaginale sont à commencer le soir même.

Ponction endovaginale échoguidée avec pompePonction endovaginale échoguidée avec pompe

Image échographique de follicules (flèche) en croissance au niveau ovarienImage échographique de follicules (flèche) en croissance au niveau ovarien

Dans le liquide issu de la ponction des follicules ovariens, les ovocytes sont immédiatement recherchés par le laboratoire de fécondation in vitro (FIV) voisin de la salle de ponction.

Les ovocytes sont alors conservés dans un milieu de culture nécessaire à leur survie et placés dans un incubateur avant leur mise en fécondation.

Loupe dans une hotte de recueil des ovocytesLoupe dans une hotte de recueil des ovocytes

Ovocytes dans le liquide folliculaireOvocytes dans le liquide folliculaire

Le recueil de sperme et sa préparation

Le recueil de sperme est le plus souvent nécessaire le même jour que la ponction ovarienne (sauf cas particuliers).

Le recueil se déroule selon le même principe qu’un examen de sperme (spermogramme), à savoir :

  • Respecter un délai d’abstinence sexuelle de 2 à 8 jours
  • Recueil de sperme par masturbation
  • Respecter des règles d’hygiène pour le recueil

Principe général de la préparation de sperme

  • L’objectif principal est de concentrer dans un petit volume les spermatozoïdes les plus fécondants, c’est-à-dire mobiles et de morphologie normale.
  • Cette préparation se réalise dans le laboratoire à partir du sperme brut par centrifugations successives et avec l’aide d’un gradient de densité

Préparation du sperme par gradient de densité
Préparation du sperme par gradient de densité

La mise en fécondation

Fécondation in vitro (FIV) classique

Les spermatozoïdes issus de la préparation sont déposés au voisinage des ovocytes dans une boîte contenant du milieu de culture nécessaire à la survie des ovocytes et des spermatozoïdes.

Ovocyte au recueil
Ovocyte au recueil

Spermatozoïdes
Spermatozoïdes

Boîte de culture
Boîte de culture

ICSI ou microinjection

Cette technique nécessite aussi une préparation des ovocytes (appelée décoronisation) en plus de la préparation des spermatozoïdes.
Cette préparation des ovocytes permet de visualiser dès le jour de la ponction, la qualité des ovocytes recueillis en terme de maturité nucléaire.

L’ICSI consiste en une injection directe d’un spermatozoïde vivant dans chaque ovocyte mature.
Cette microinjection nécessite évidemment un appareillage microscopique particulier

Ovocyte mature
Ovocyte mature

Ovocyte immatures

Ovocyte immatures

Microscope de microinjectionMicroscope de microinjection
Microscope de microinjection

Geste de microinjection d’un spermatozoïde (ICSI)
Geste de microinjection d’un spermatozoïde (ICSI)

Le développement embryonnaire in vitro

Toutes les étapes qui suivent sont communes que la fécondation ait eu lieu par fécondation in vitro (FIV) classique ou par ICSI.

Le lendemain de la mise en fécondation (J1), une première observation permet de vérifier le déroulement normal du processus de fécondation.

absence de fécondation
Absence de Fécondation

Fécondation normaleFécondation normale

Le surlendemain de la mise en fécondation (J2), une nouvelle observation permet de vérifier le déroulement initial du développement embryonnaire.

Le laboratoire de fécondation in vitro (FIV) observe individuellement les embryons pour déterminer le devenir de chacun d’eux :

  • Le transfert embryonnaire à J2
  • La congélation embryonnaire à J2
  • La mise en culture prolongée jusqu’au blastocyste
  • L’élimination à J2 (embryon non viable)

Embryon à 2 cellulesEmbryon à 2 cellules

Embryon fragmentéEmbryon fragmenté (non viable)

Embryon à 4 cellulesEmbryon à 4 cellules

Une mise en culture prolongée des embryons jusqu’au stade blastocyste (J5/J6) peut être proposée soit :

  • Pour tous les embryons de la cohorte en vue d’un transfert et d’une congélation au stade blastocyste.

  • Pour les embryons surnuméraires (après transfert à J2) en vue d’une éventuelle congélation au stade blastocyste.

Dans ce cas, la culture embryonnaire prolongée est réalisée jusqu’au 5ème ou 6ème jour après la ponction (J5/J6).

Blastocyste en cours d’éclosionBlastocyste en cours d’éclosion

Le transfert embryonnaire

Le transfert embryonnaire s’effectue soit 2 jours après la ponction (l’embryon a alors entre 2 et 4 cellules), soit 5 ou 6 jours après la ponction (stade blastocyste).

Le transfert est réalisé en fin de matinée et la patiente est gardée 15 minutes allongée.

Le ou les embryon(s) à transférer sont placés dans une goutte de milieu puis monté(s) à l’extrémité d’un cathéter de transfert.

Le geste du transfert est simple, rapide et indolore.

Le médecin dépose le ou les embryons à l’intérieur de la cavité utérine en passant par le col de l’utérus.

Le transfert embryonnaireLe transfert embryonnaire

Après le transfert embryonnaire, il faut vivre normalement en évitant les efforts violents.

Un arrêt de travail n’est nécessaire que si la situation clinique le justifie.

Le premier dosage sanguin de bhCG détermine s’il y a une grossesse débutante.
Il est à faire dans un laboratoire d’analyses médicales près du domicile 7 à 13 jours après le transfert.
La date est précisée sur l’ordonnance et il n’est pas nécessaire d’être à jeun pour la prise de sang.

Si le premier dosage est supérieur à 10 UI/l, le dosage peut être considéré comme positif. Il doit être confirmé par deux autres dosages effectués 48H00 après le premier puis 7 jours après.
Si le taux du 3ème dosage atteint 1000 UI/l, la progression est considérée comme satisfaisante et une échographie est programmée 5 à 6 semaines après le transfert du ou des embryons pour confirmer l’évolutivité et la localisation de la grossesse.
Cette échographie peut être effectuée chez votre gynécologue ou dans un cabinet de radiologie ou d’échographies.
Si la grossesse est évolutive, les complications sont équivalentes à celles rencontrées dans une grossesse démarrée naturellement. La surveillance obstétricale est la même.

Si le premier dosage est compris entre 5 UI et 10 UI/l, le dosage est faiblement positif.
Pour s’assurer qu’il s’agit bien d’un début de grossesse il faut réaliser un deuxième dosage 48H00 plus tard. Le nouveau dosage doit alors avoir doublé.

Si le premier dosage est inférieur à 5 UI/l,le dosage est considéré comme négatif.
La grossesse n’a pas débuté.
Les règles surviennent dans la semaine et il faut arrêter les ovules de progestérone.
Si les règles n’arrivent pas dans la semaine ou semblent anormales il est prudent de refaire un deuxième dosage.

Les principales complications

La complication principale de la fécondation in vitro (FIV) est le syndrome d’hyperstimulation ovarienne.
Il survient le plus souvent après le transfert embryonnaire et plus fréquemment en cas de démarrage de grossesse. Il peut s’amorcer quelquefois avant le transfert ou même pendant la période de stimulation.

Les symptômes ressentis sont plus ou moins importants et douloureux. Ils comprennent un gonflement abdominal avec douleurs pelviennes, des troubles digestifs comprenant nausées, vomissements ou diarrhée, une gêne respiratoire.

Il faut alors prévenir l’équipe médicale. Un examen clinique, un bilan sanguin et une échographie apprécieront la gravité de l’hyperstimulation et orienteront vers la prise en charge thérapeutique la plus appropriée. Celle-ci peut aller du repos à domicile avec prise d’antalgiques à l’hospitalisation.

Le plus important est bien sûr LA PREVENTION, en adaptant au mieux le traitement de stimulation.

Les complications de la ponction folliculaire sont rares et le plus souvent bénignes.
Les complications sont plus fréquentes si les ovaires sont difficilement accessibles.

Il s’agit le plus souvent de saignements.

  • Un saignement au point de ponction se résout facilement après compression.

  • Un saignement intra-pelvien peut exceptionnellement nécessiter un geste chirurgical sous coelioscopie.

La congélation embryonnaire

Certains embryons surnuméraires peuvent être congelés à un stade précoce (J2) ou à un stade plus tardif (blastocyste).

Quel que soit le stade, ils doivent répondre à une certaine exigence en terme d’aspect morphologique pour résister au mieux aux contraintes physiques des étapes de congélation/décongélation : c’est pourquoi la congélation embryonnaire concerne seulement 30% des couples réalisant une fécondation in vitro (FIV).

Cette congélation est réalisée uniquement si vous avez donné votre accord pour le faire (consentement).

Quand une congélation embryonnaire est possible, cela signifie pour le couple une chance supplémentaire de succès pour la tentative de fécondation in vitro (FIV) qui vient de se dérouler car le transfert d’embryons congelés n’est pas comptabilisé comme une nouvelle tentative mais fait partie de la tentative initiale.

Depuis janvier 2014, les blastocystes sont systématiquement congelés par vitrification dans notre centre. Cette technique a permis d'améliorer significativement le taux de survie des blastocystes congélés et le taux de naissance des enfants nés grâce à cette technique.

Un transfert d’embryon(s) congelé(s) sera programmé avant toute nouvelle stimulation ovarienne.

La présence du conjoint est obligatoire pour le transfert d'embryon(s) congelé(s).

Cuve de stockage d’embryonsCuve de stockage d’embryons

L’absence de congélation embryonnaire (situation la plus fréquente), n’est en aucun cas un facteur prédictif négatif de grossesse par rapport au transfert d’embryons « frais ».

En effet, les embryons transférés sont toujours ceux qui présentent les caractéristiques morphologiques les plus satisfaisantes.

Les résultats du CHRU de Tours

Le nombre de tentatives de fécondation in vitro (FIV) (FIV classique et ICSI) se situe entre 600 et 800 par an.

Actuellement les ICSI représentent environ les deux tiers de toutes les tentatives de fécondation in vitro (FIV).

Evolution du nombre de tentatives de <strong>fécondation in vitro (FIV)</strong> en fonction des années au CHRU de Tours. Répartition des <strong>fécondation in vitro (FIV)</strong> classiques et des ICSIEvolution du nombre de tentatives de fécondation in vitro (FIV) en fonction des années au CHRU de Tours.
Répartition des fécondation in vitro (FIV) classiques et des ICSI

Le nombre moyen d’embryons transférés

Depuis le début des années 2000, le Service de Médecine et Biologie de la Reproduction du CHRU de Tours, s’est engagé dans une volonté de réduire le nombre d’embryons transférés en fécondation in vitro (FIV) tout en maintenant le taux de grossesse à un niveau supérieur aux chiffres nationaux.

En 2016, le nombre moyen d’embryons/blastocystes transférés a été de 1,4.

Evolution du nombre d’embryons/blastocystes transférés en fonction des années au CHRU de ToursEvolution du nombre d’embryons/blastocystes transférés en fonction des années au CHRU de Tours

Le taux de grossesses multiples

La volonté de proposer le plus souvent un transfert unique s’est accompagnée, dans notre équipe, par le développement de la culture embryonnaire prolongée jusqu’au stade blastocyste.

Les figures ci-dessous représentent la répartition du nombre (1 ou 2) et du type (embryon J2 ou blastocyste) d’embryon transféré en fonction du rang de la tentative.

PONCTION 1

Tx Grossesse
par transfert

Tx Grossesses
multiples

Transfert 1 Blastocyste

42.9%

2.9%

Transfert 2 Embryons J2

35.2%

48.0%

Transfert 1 Embryon J2

22.4%

0%

Transfert 2 Blastocystes

Non réalisé sauf si age femme > 37 ans

 

A ce stade, le transfert d’un seul blastocyste est aussi efficace que le transfert de 2 embryons à J2 tout en maintenant un taux de grossesse multiple nettement plus bas.

PONCTION 2

Tx Grossesse
par transfert

Tx Grossesses
multiples

Transfert 1 Blastocyste

47.1%

2.4%

Transfert 2 Embryons J2

45.6%

27.8%

Transfert 1 Embryon J2

21.4%

0%

Transfert 2 Blastocystes

Non réalisé sauf si age femme > 37 ans

 

A ce stade, le transfert d’un seul blastocyste est aussi efficace que le transfert de 2 embryons à J2 tout en vous exposant à un risque faible de grossesses multiples.

PONCTION 3

Tx Grossesse
par transfert

Tx Grossesses
multiples

Transfert 2 Blastocystes

44.9%

31.8%

Transfert 1Blastocyste

41.4%

0%

Transfert 2 Embryons J2

26.3%

40.0%

Transfert 1 Embryon J2

12.5%

0%

A ce stade, le transfert de 2 blastocystes est plus efficace que le transfert de 2 embryons à J2, en vous exposant au même risque de grossesses multiples.

PONCTION 4

Tx Grossesse
par transfert

Tx Grossesses
multiples

Transfert 2 Blastocystes

41.0%

18.8%

Transfert 1 Blastocyste

15.4%

0

Transfert 2 Embryons J2

33.3%

50.0%

Transfert 1 Embryon J2

33.3%

0%

A ce stade, le transfert de 2 blastocystes est plus efficace que le transfert de 2 embryons à J2.

Le taux de grossesse après transfert d’embryons congelés

ANNEE 2016

 

Transfert de blastocystes congelés

Taux de survie

 

92%

Taux de Transfert

 

95%

Taux de grossesse clinique par décongélation

 

26%

 

02 47 47 47 47 / Standard