L’algodystrophie (syndrome douloureux régional complexe de type 1)

L’algodystrophie est une des principales complications en chirurgie de la main et du poignet, tant en terme de fréquence que de sévérité potentielle. Les complications habituelles qu’elles soient non spécifiques (hématome, infection…) ou inhérentes à telle ou telle opération, sont rares pour un chirurgien spécialisé et expérimenté. Le chirurgien est, par contre, démuni vis à vis de l’AD qui dépend avant tout de la réaction du patient déclenchée par le traumatisme qu’il soit accidentel ou chirurgical. Les causes exactes restent inconnues mais il est probable que les facteurs de fragilisation psycho-affectifs puissent favoriser la survenue d’une AD.

L’AD,  comme son nom l’indique, associe des douleurs (algo) et des troubles trophiques (dystrophie). Elle est classée, depuis les années 90, parmi les « syndromes douloureux régionaux complexes ». Mais nous avons montré que, dans environ ¼ des cas, il n’y avait pas de douleur notable, l’AD étant alors dominée par de l’œdème et un enraidissement articulaire. Bien que le rôle du système nerveux sympathique ait été remis en cause, beaucoup d’auteurs pensent qu’il intervient dans la genèse et le maintien de ce syndrome.

Pour essayer de se représenter ce qu’est l’AD post-traumatique ou post-chirurgicale, il faut se rappeler que tout traumatisme entraine des douleurs, des manifestations vasomotrices avec une rougeur locale et de l’œdème. De façon habituelle, cette réaction se normalise spontanément en quelques jours. Dans l’AD, ce processus réactionnel va s’amplifier et s’auto-entretenir de façon prolongée. Ainsi, un véritable cercle vicieux s’installe avec :

  • des douleurs disproportionnées et plus étendues que ne le voudrait le facteur déclenchant, traumatique ou chirurgical,
  • des manifestations neuro-végétatives avec des troubles vasomoteurs (main rouge ou au contraire blanche) et sudoromoteurs (hypersudation ou à l’inverse sècheresse cutanée suivant la phase de l’affection),
  • des manifestations œdémateuses (main et doigts gonflés), puis une fibrose éventuellement associée à des troubles trophiques,
  • et des troubles moteurs, d’abord dysfonctionnels (inhibition voire désorganisation de la gestuelle spontanée) puis liés à la raideur, avec diminution des amplitudes articulaires.

Chacune de ces manifestations peuvent être d’intensité variable d’un cas à l’autre avec des formes d’AD surtout douloureuses, d’autres avec des troubles neuro-végétatifs prédominants ou d’autres caractérisées surtout par des troubles dystoniques ou une enraidissement articulaire majeur.

Dans certains cas, l’épaule peut aussi être touchée par l’AD avec des douleurs et un enraidissement (capsulite rétractile), réalisant le « syndrome épaule-main ».

Dans notre expérience, ces manifestations peuvent être d’intensité très variable et peuvent rentrer dans l’ordre en quelques semaines, sans séquelles, dans 40 % des cas. Mais, dans près de 60 % des cas, les troubles vont rester actifs de façon prolongée et peuvent parfois laisser des séquelles définitives, en particulier à type de raideur articulaire (1).

Il s’y associe des modifications radiologiques loco-régionales avec une déminéralisation osseuse d’aspect hétérogène mais ces anomalies radiologiques sont retardées et le diagnostic reste avant tout clinique…

Le taux d’algodystrophie au niveau de la main varie de 3 %, après opération du syndrome du canal carpien, à 1/3 des cas après fracture du poignet.

Plusieurs études ont montré que la vitamine C pouvait avoir une certaine efficacité pour prévenir la survenue d’une AD. Ainsi, tous les patients que nous prenons en charge pour une intervention au niveau de la main et du poignet sont mis sous vitamine C pendant 4 à 6 semaines selon l’intervention. Mais cette action préventive est loin d’être absolue et a été remise en cause par une étude récente.

Une fois l’AD déclenchée, aucun traitement n’a pour l’instant montré qu’il pouvait changer le cours évolutif de l’affection. La prise en charge de l’AD est donc purement symptomatique et repose sur le traitement de la douleur, pour améliorer le confort et faciliter la réintégration de l’utilisation de la main, associé à de la rééducation pour limiter l ‘enraidissement articulaire tant que l’AD est active. Cette rééducation est indispensable mais ne doit pas être douloureuse pour ne pas entretenir l’AD.

1 : J. Laulan, J.P. Bismuth, G. Sicre, P. Garaud.
The different types of algodystrophy after fracture of the distal radius. Predictive criteria of the outcome after one year.
J. Hand Surg., 1997; 22-B (4): 441-447.




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