Implants dentaires et chirurgie pré-implantaire

Implants dentaires et chirurgie pré-implantaire

Qu'est-ce qu'un implant ?
Indication, risques et échecs
Quel bilan réaliser ?
Les temps opératoires
La chirurgie pré-implantaire ou comment apporter de l'os là où il n'y en avait pas ?

INTRODUCTION

Les implants ont pour but de remplacer une, ou plusieurs, dents absentes par une ou plusieurs dents artificielles et ce dans leur intégralité : RACINE et COURONNE comprise.

La couronne

Partie visible de la dent lorsque cette dernier est saine, elle peut (dans le cadre de la restauration prothétique) être fixée soit aux racines d’une dent traitée, soit à un support métallique enchâssé dans l’os dénommé IMPLANT

L’implant

Fait office de racine dentaire artificielle et permet l’ancrage soit d’une couronne soit d’une prothèse dentaire (constituée de plusieurs couronnes) dite alors "implanto portée".

L’implant permet donc de SUBSTITUER UNE RACINE dentaire déficiente par un dispositif métallique vissé dans l’os.

QUELLES SONT LES CARACTERISTIQUES DE CET IMPLANT ?

Aspect : Assimilable à une VIS de longueur, largeur et forme variable.

Composition : Titane pur (analogue au prothèse de hanche)

Particularité : S’intègre totalement à l’os qui lui est contigu grâce à la texture de son revêtement permettant aux cellules osseuses de se souder à lui (OTEOINTEGRATION)

Exemple d’implants
Exemple d’implants (avec l’aimable autorisation du Dr Romieux)

INDICATION DES IMPLANTS :

Les implants peuvent servir à remplacer une ou plusieurs dents manquantes et également à stabiliser des prothèses amovibles par des systèmes de bouton pression

LA POSE D’IMPLANT PEUT ELLE SE FAIRE DANS TOUS LES CAS ?

> NON

Des examens préalables (cf. plus loin dans ce même chapitre) sont nécessaires lors de la consultation initiale. On recherchera les conditions préalables à la pose d’implant

Conditions Locales :

1. Volume et quantité d’os devant recevoir l’implant (par des radiographies et scanner
2. Présence de foyers infectieux dentaires ou gingivaux

Les conditions locales peuvent être améliorées en particulier par une chirurgie préalable (cf. chirurgie "pré-implantaire" dans ce même chapitre) si par exemple le volume osseux est insuffisant.

Conditions Générales :

Certaines maladies (maladies des valves cardiaques, diabète déséquilibré..) contre indiquent la chirurgie implantaire.

LES RISQUES OPERATOIRES :

Une analyse de la radiographie panoramique des maxillaires et éventuellement d’un scanner permet de déterminer avec précision la position des obstacles anatomiques tels que le sinus et le canal dentaire.

Cela permet également de choisir en conséquence les implants adaptés afin d’éviter tout risque durant l’acte chirurgical.

LES ECHECS :

Un implant n’est pas une greffe. Il ne peut donc pas y avoir de rejet.

Cependant dans certains cas (5 % environ), la cicatrisation osseuse se fait mal et l’implant ne peut être conservé, il devient mobile et légèrement sensible comme une dent naturelle.

Dans ce cas il convient de le déposer après anesthésie.

Une nouvelle mise en place peut être réalisée quelques mois plus tard.

QUEL BILAN REALISER AVANT LA POSE D’UN IMPLANT ?

La pose d’un implant ne s’improvise pas. Elle est le fruit d’une indication posée par le dentiste et d’une évaluation minutieuse du terrain sur lequel ce dernier prendra place.

C’est pourquoi avant tout geste, la consultation ainsi que la réalisation éventuelle d’examens complémentaires est un temps thérapeutique indispensable.

La consultation :

1. Examen LOCAL : Il a pour but d’évaluer la qualité de la muqueuse gingivale, les contraintes mécaniques que contractera la future couronne avec les dents présentes ainsi que la recherche de foyers infectieux d’origine dentaire ou parodontale qui devront être éliminés avant d’envisager la mise en place de l’implant.

2 - Examen GENERAL : La pose d’un matériel prothétique intra osseux et inerte (c'est-à-dire inapte à se défendre contre un processus infectieux) effectué de surcroît dans un milieu septique (la bouche), impose des restrictions et des précautions évidentes comme nous venons de le voir (cf. examen local)

Par ailleurs, et pour simplifier, un patient présentant des risques d’endocardite (cf. chapitre " Dents et urgences dentaires ") et/ou un diabète déséquilibré est une contre indication ABSOLUE à la pose d’implants. La recherche de ces pathologies, ainsi que d’autres dont nous ne détaillerons pas ici la liste, est donc un temps fondamental.

Les examens radiologiques :

Leur réalisation est indispensable à la planification du geste permettant la pose de l’implant. De façon général on demande :

  • D’un panoramique dentaire
  • De clichés dits "rétro alvéolaires"
  • D’un scanner

On recherche :

  • La présence de foyer infectieux latent dentaire et osseux
  • La quantité et la qualité d’os présent sur le futur site d’emplacement de l’implant
  • L’éventuelle proximité d’élément anatomique à respecter lors de la pose de l’implant : le sinus maxillaire (cf. chapitre Anatomie) et le nerf dentaire inférieur (cf. chapitre Anatomie)

1. Les foyers infectieux : Comme nous l’avons vu, leur éradication est une condition préalable indispensable à la pose de l’implant.

2. La quantité d’os : Le volume de l’implant (tant en hauteur qu’en largeur) est conditionné par l’emplacement de la dent qu’il est susceptible de remplacer. Pour autant, il est obligatoire que ce dernier soit environné de tissu osseux de bonne qualité et en quantité suffisante pour lui permettre une solidité d’ancrage optimale. L’absence d’une de ces deux variable (quantité ou qualité) impose des gestes chirurgicaux préalable de greffes osseuses (chirurgie pré implantaire) que nous développons plus loin.

3. Les éléments anatomiques : Il convient, lors de la pose des implants, de respecter le sinus maxillaire et le canal dentaire.

Exemple de Scanner du maxillaire supérieur (les sinus sont bien visualisés)
Exemple de Scanner du maxillaire supérieur (les sinus sont bien visualisés) 

Le bilan est réalisé, comment se déroule la pose de l’implant ?

Nous détaillerons dans un premier temps la pose d’un implant ne nécessitant PAS d’apport osseux préalable.

Cette pose s’effectue généralement en 3 TEMPS :

1er TEMPS :

Il consiste après avoir écarté la gencive au niveau de la zone d‘implantation à apercevoir l’os sous jacent. Ce dernier est préparé afin de ménager un logement dans lequel sera vissé l’implant.

Après mise en place de celui-ci, la gencive est généralement suturée et l’implant restera à l’abri le temps de la cicatrisation (3 à 6 mois)

En pratique :

Intervention

    • Effectuée sous anesthésie locale ou générale.
    • Hospitalisation généralement réduite à une journée

Soins post opératoires :

    • Bains de bouches, consignes de brossage
    • Fils résorbables (pas d’ablation)
    • Alimentation molle pendant 7 jours

Prise en charge Sécurité Sociale : NON sauf cas particuliers.

Arrêt de travail : NON

2ème TEMPS :

Effectué généralement après un délai de 3 à 6 mois par rapport au premier temps, il consiste à visser sur l’implant mis en place, un pilier dit "de cicatrisation" qui à pour but de ménager un espace de gencive nue assez large pour pouvoir y apposer :

  • soit la couronne
  • soit le clip de la prothèse implanto portée.

Pour cela l’implant DOIT être ostéo intégré ce qui n’est pas toujours le cas.

En conséquence :

  • Soit l’implant est ostéo intégré et la mise en place du pilier de cicatrisation est effectuée.
  • Soit l’implant n’est pas ostéo intégré (donc mobile), et il pourra être nécessaire de le retirer avant d’effectuer à distance une nouvelle tentative

En pratique :

Intervention :

  • Le plus souvent sous anesthésie locale
  • Hospitalisation généralement identique au 1er temps

Soins post opératoires :

  • Identiques au 1er temps
  • Prise en charge Sécurité Sociale : NON
  • Arrêt de travail : NON

3ème TEMPS :

Dévolu à la confection de la couronne définitive, ou de la prothèse, il consiste à déposer le pilier de cicatrisation et de la sceller sur l’implant. Ce temps est du ressort du chirurgien dentiste.

Ce dernier assurera le suivi clinique et éventuellement radiologique.

Contrôle radiologique après pose implants et couronne dans le maxillaire supérieur
Contrôle radiologique après pose implants et couronne dans le maxillaire supérieur

Mais, que faire quand l’os nécessaire à la pose de cet implant n’est pas en quantité suffisante ?

Comme nous l’avons évoqué plus haut, les contraintes mécaniques que doit subir le futur implant implique des fondations osseuses solides et en quantité suffisante.

L’absence d’un de ces deux critères oblige le praticien, souhaitant malgré tout effectuer la pose d’un implant, à apporter de l’os sur le futur site implantable.

Ce temps chirurgical préalable est dénommé : CHIRUGIE PRE-IMPLANTAIRE. Elle doit être effectué par des praticiens expérimentés et dans un environnement d’asepsie poussée.

En quoi consiste l’intervention ?

Deux types de greffes osseuses sont envisageables :

  • Les greffes dites d’apposition
  • Les greffes de comblement

1. Augmenter la largeur de l’os

C’est l’indication principale des greffes osseuses dites "d’apposition", ou l’on prélève de l’os sur des sites donneurs. Ces sites , en fréquence, sont les suivants :

  • Mâchoire
  • Crâne

SACHEZ QUE : La technique de prélèvement ne fragilise en rien le site donneur et les cicatrices permettant le prélèvement sont cachées dans les cheveux (on ne les rase pas de manière visible) en ce qui concerne le crâne, et dans la bouche pour ce qui est de la mâchoire.

Un bilan radiologique précède de façon générale le prélèvement afin de se prémunir d’éventuelles complications.

Les risques inhérent à chaque technique vous seront détaillés lors de votre consultation.

L’os prélevé est ensuite positionné au niveau de la zone (tant au niveau de la mandibule que du maxillaire supérieur) dont on veut augmenter la largeur (en ouvrant la gencive) et le fixer par des micro vis qui seront ensuite retirées. Le délai d’attente avant la pose de l’implant varie ensuite entre 3 et 6 mois.

C’est une chirurgie MINUTIEUSE nécessitant un os receveur de bonne qualité et une parfaite hygiène bucco dentaire.

> La réussite de cette greffe n’est PAS de 100 % les échecs sont envisageables.

schema 1 Augmenter la largeur de l’osschema 2 Augmenter la largeur de l’os

En pratique :

Intervention

  • Effectuée sous anesthésie locale ou générale (notamment pour le prélèvement crânien)
  • Hospitalisation variant de 1 à 2 jours selon le prélèvement (si absence de complications)

Soins post opératoires

  • Bains de bouche, soins de la cicatrice crânienne éventuelle (fils résorbables ou non)
  • Hygiène buccale et alimentation molle pendant 7 jours

Prise en charge par la Sécurité Sociale : NON

Arrêt de travail : NON

2 - Augmenter la hauteur de l’os

Plusieurs techniques chirurgicales permettent d’accroître le tissu osseux dans son axe vertical. Il s’agit, en plus des greffes d’appositions que nous avons vu, de la distraction alvéolaire et du comblement des sinus maxillaires.

La distraction alvéolaire :

C’est une technique dont les indications sont rares. Un matériel spécifique est mis en place dans la cavité buccale afin d’écarter, de façon lente et progressive, l’os qui aura été préalablement sectionné. La capacité spontanée de l’os à se régénérer comble l’espace induit par la traction du distracteur.

Se faisant, après un délai variable de distraction, la hauteur d’os est augmentée et la pose de l’implant possible après une période de consolidation osseuse.

Exemple de distracteur alvéolaire sur le maxillaire supérieur
Exemple de distracteur alvéolaire sur le maxillaire supérieur

Le comblement de sinus :

Il est généralement indiqué dans le cadre des restauration prothétiques des secteurs prémolaires et molaires, il consiste à augmenter la hauteur du tissu osseux en regard de ces secteurs en comblant partiellement la cavité que constitue le sinus maxillaire par du tissu osseux (prélevé sur la hanche ou le crâne) ou de l’os de synthèse.

L’intervention consiste donc, après incision de la muqueuse buccale, à ouvrir le sinus puis à glisser sous sa muqueuse, du tissu osseux (prélevé au niveau du crâne ou de la hanche) ou du matériau synthétique.

Un délai d’environ 3 à 6 mois est nécessaire pour poursuivre le schéma thérapeutique de la pose d’implant.

Des échecs sont possibles et non prévisibles

Exemple de comblement de sinus bilatéral sur un scanner (flèche)
Exemple de comblement de sinus bilatéral sur un scanner (flèche)

En pratique :

Intervention :

  • Effectuée sous anesthésie générale
  • Hospitalisation variant de 1 à 2 jours (en l’absence de complications)

Soins post opératoires :

  • Bains de bouche et soins de la cicatrice de prélèvement (hanche ou crâne)
  • Hygiène buccale et alimentation molle pendant 7 jours

Prise en charge par la Sécurité Sociale : NON

Arrêt de travail : NON

 

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