Dents et urgences dentaires

1/ Anatomie de l'organe dentaire
2/ Foyers infectieux d'origine dentaire
- les causes
- les conséquences
- Comment éviter ces infections ?
3/ Les extractions dentaires et les kystes d'origine dentaires
- Les extractions dentaires
- Les dents de sagesse- Les kystes
4/ Traumatismes et urgence dentaire
- Mécanisme et classification
- Que faire dans l'urgence ? 
- Les moyens de traitement dans l'urgence
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ANATOMIE DE L’ORGANE DENTAIRE

schema des dents
photo d'une dent avec sa legende
Avec l’aimable autorisation du Dr Ben Slama

FOYERS INFECTIEUX D’ORIGINE DENTAIRE

Chacune des structures (dent, gencive) décrites dans le chapitre "anatomie de l’organe dentaire" est susceptible d’être une "porte d’entrée" infectieuse potentielle si elle se trouve être lésée.

Voici résumé les différentes pathologies amenant à cette lésion de l’organe dentaire et les inévitables conséquences infectieuses redoutées.

A. LES CAUSES DE L’INFECTION

1. LA CARIE :

Atteinte de l’email dentaire, elle est occasionnée par une prolifération microbienne, elle-même favorisée par le tartre. Son évolution spontanée est un attaque progressive de la surface de l’email , ainsi que du réseau nourricier et sensitif de la dent : la pulpe.

Indolore dans sa phase initiale, elle devient douloureuse dès l’atteinte de la dentine puis de la chambre pulpaire, ce qui constitue LE signal d’alerte avant les ennuis.

Il est cependant parfois trop tard et l’évolution spontanée peut se faire vers :

  • L’abcès, soit osseux soit des structures molles avoisinantes
  • La formation d’un granulome (foyer infectieux latent localisé au niveau des racines dentaires)
  • La mortification dentaire (dent insensible et devenant noirâtre)
  • La diffusion microbienne dans le sang (septicémie)

exemple de caries à un stade évolué
exemple de caries à un stade évolué (Cas du Dr Huttenberger)

2. LES PARODONTOPATHIES

Elles désignent l’atteinte des éléments de soutien de la dent (Gencive,cément,os). Elles proviennent, le plus souvent, d’un processus infectieux mais peuvent relever d’une pathologie d’ordre général.

2a – Origine infectieuse :

La carie dentaire , de proximité, y trouve une place prépondérante. Le mécanisme de diffusion est celui d’une atteinte du desmodonte (cément, ligament alvéolo-dentaire ) via la chambre pulpaire puis une migration de l’infection vers l’os.

De plus, la MAUVAISE HYGIENE BUCCALE (cf. " conseils " dans ce même chapitre) est à l’origine d’une pullulation microbienne au niveau de la plaque dentaire susceptible d’engendrer des inflammations locales de la muqueuse et de provoquer une " porte d’entrée " pour les bactéries.

2b – Origine générale :

En dehors des causes infectieuses, un certain nombre d’affections ou de déséquilibres organiques peuvent avoir un retentissement au niveau du parodonte et plus particulièrement au niveau de la gencive. Dans ce cas précis, les facteurs généraux sont dits prédisposants ou déclenchants MAIS l’affection générale étant traitée, les lésions induites évolues pour elles mêmes, entretenues par les facteurs locaux.

> Quelles sont ces causes générales (exemples non exhaustifs) ? :

  • Diabète
  • Carences vitaminiques : A B C D K
  • Maladies du sang

B. LES CONSEQUENCES LOCALES DE L’INFECTION

1 - La gingivite : Inflammation aigue de la gencive qui devient rouge, douloureuse et boursouflée

2 - La desmodontite : Inflammation du ligament alvéolo-dentaire.

Elle se présente, dans sa forme habituelle, par une douleur lancinante exacerbée en position couchée, associée à une sensation de " dent longue ". La percussion verticale de la dent est par ailleurs très douloureuse.

L’apparition d’un tel tableau clinique impose une consultation en urgence chez le dentiste afin de mettre en place le traitement médical approprié

3 – La cellulite : Il s’agit, comme nous l’avons vu, d’une infection des tissus avoisinants les organes dentaires. Rien à voir bien évidemment avec la cellulite "peau d’orange" dont le grand public à connaissance et dont les crèmes cosmétiques font grand commerce. 

Cellulite faciale
Cellulite faciale

Elle se présente majoritairement sous le forme d’une tuméfaction chaude, rouge et parfois douloureuse des tissus de voisinage. Cette atteinte est généralement en rapport avec la dent causale. Ainsi concernant les dents de la mandibule, il peut apparaître :

  • Un gonflement de la joue
  • Un gonflement du plancher buccal (zone située sous la langue)
  • Un gonflement du cou

Ce GONFLEMENT s’associe ou non, selon la position sur l’arcade de la dent responsable, à une limitation de l’ouverture de la bouche (appelé trismus) due à l’inflammation du muscle masticateur "le masséter" (cf. chapitre Anatomie)

Concernant les dents du maxillaire supérieur :

  • Un gonflement de la joue
  • Un gonflement des paupières
  • Un gonflement du palais

L’apparition de ce tableau clinique (douleur dentaire et/ou gonflement douloureux des tissus environnant) IMPOSE une consultation médicale en EXTREME URGENCE.

Une évolution défavorable avec une éventuelle atteinte de l’œil ou de la respiration peut engager le pronostic VITAL.

Heureusement dans la majorité des cas un traitement par antibiothiques soit par voie orale, soit par voie intra-veineuse suffit à enrayer l’évolution, mais il est parfois nécessaire d’intervenir chirurgicalement pour :

  1. 1- ôter le foyer infectieux responsable : la dent
  2. 2- drainer la collection purulente

> LE REFLEXE : PAS D’AUTOMEDICATION

C. CONSEQUENCES A DISTANCE DE L’INFECTION

Si les complications locales ou loco-régionales sont le fruit d’une pullulation microbienne et des réactions inflammatoires de défense de l’organisme, il en va de même des complications à distance.

Ainsi le passage des bactéries dans la circulation sanguine par la pulpe dentaire peut occasionner une fixation des bactéries sur des organes "cibles" tels que :

  • Le coeur (notamment les valves) avec risque d’endocardite
  • Le cerveau
  • Les articulations des membres et les vertèbres de la colonne
  • Les poumons, les reins ….

Les conséquences en sont une altération notable de la FONCTION de l’organe atteint (voire sa destruction partielle ou totale).

Le lecteur aura donc compris que cette migration infectieuse, chez des patient porteurs d’une pathologie d’un des organes pré cités (et la liste n’est pas exhaustive), sera bien entendu non seulement favorisée mais aussi potentiellement gravissime.

C’est pourquoi une attention toute particulière doit être entreprise dans la PREVENTION des infections dentaires et parodontales non seulement chez le patient " sain " mais plus encore chez le patient porteur d’une atteinte cardiaque (notamment valvulaire), rénale (insuffisance rénale) ou encore pulmonaire (insuffisance pulmonaire).

COMMENT PREVENIR cette pathologie de l’organe dentaire et éviter de telles complications ?

1. L’HYGIENE BUCCALE :

Pierre angulaire de la prévention anti carieuse, et par la même des foyers infectieux, elle ne doit souffrir pour être efficace d’aucun laisser-aller.

Elle comprend :

  • Brossage des dents régulier de 3 minutes environ après les repas (au mieux sinon matin et soir)
  • Utilisation régulière de dentifrice à composition fluoré
  • En une alimentation ne faisant pas trop la part belle aux sucreries
  • En l’éventuelle association aux brossage du fil dentaire

dessin brosse à dent et dentifrice

 

2. LE SUIVI DENTAIRE REGULIER

En dehors des règles de bonne hygiène bucco-dentaire , un suivi régulier (au mieux 2 fois par an) chez votre dentiste est nécessaire à la détection précoce des lésions. Leur traitement sera un gage d’absence d’évolution défavorable.

EXTRACTIONS DENTAIRES ET KYSTES D’ORIGINE DENTAIRE

Dans ce chapitre sont regroupées les extractions d’une ou plusieurs dents pour raison infectieuses ou pour malposition (dents de sagesse).

Sont évoqués également les kystes de la mandibule et du maxillaire supérieur d’origine dentaire.

A. LES EXTRACTIONS DENTAIRES

L’indication sera soit portée par votre chirurgie dentiste soit par votre stomatologue après consultation et bilan radiographique.

  • La Consultation

Au cabinet, un interrogatoire soigneux consignera les épisodes infectieux connus, et en recherchera les causes possibles ainsi qu’un terrain favorisant. Il notera par ailleurs les pathologies générales concomitantes ( ex insuffisance cardiaque, rénale etc…), les interventions chirurgicales avec mise en place de matériaux prothétique ( ex valves cardiaques) dont la connaissance modifiera la prise en charge pré et post opératoire tant du point de vue chirurgical que médical.

  • L’examen clinique

Décrit préalablement (cf. chapitre " Pathologies de la muqueuse buccale "), il sera plus particulièrement axée sur la dentition.

  • Les examens radiologiques

De façon générale, le " panoramique dentaire " et les éventuels clichés plus ciblés tels que ceux dits " rétro alvéolaires " (permettant la visualisation d’une ou de plusieurs dents) suffiront à établir le diagnostic de foyer infectieux dentaires.

> Au terme de cette consultation, la décision d’extraction est prise de commun accord et programmée.

L’ACTE CHIRURGICAL :

Il est plus souvent effectué sous Anesthésie Générale lorsqu’il s’agit d’extractions dentaires multiples. C’est le terrain pathologique du patient qui en conditionne les modalités de prise en charge.

Ainsi :

  1. 1. Chez le patient INDEMNE de pathologies prédisposant à la surinfection bactérienne et/ou de troubles de la coagulation :
  • L’hospitalisation est de courte durée : 1 à 2 jours
  • Les antibiotiques sont prescrits à la sortie
  • Des bains de bouche sont à effectuer pendant environ 7 à 10 jours toutes les heures
  • Les fils de sutures en bouche se résorbent tout seuls
  • L’arrêt de travail est sous la dépendance de l’importance du geste chirurgical et de l’activité du patient.
  1. 2. Chez les patients porteurs d’une CARDIOPATHIE ( pathologies des valves ou greffés cardiaques) ou avant intervention sur le cœur.
  • Un traitement antibiotique (selon un protocole national) est obligatoire. Par ailleurs, il est parfois nécessaire de modifier l’éventuel traitement anticoagulant
  • Le délai d’hospitalisation et les soins post opératoires sont identique à ceux des patients indemnes de pathologies
  1. 3. Chez les patients porteurs de TROUBLES DE LA COAGULATION

Regroupant les troubles acquis par un traitement anticoagulant (héparine, anti vitamine K ou aspirine) et ceux dits constitutionnels par déficit congénital en facteurs de coagulation (par exemple l’hémophilie), ils doivent bénéficier d’une prise en charge particulière.

Les premiers (traitement anticoagulant) doivent faire l’objet soit d’un arrêt transitoire du traitement lorsque cela est possible soit bénéficier d’une modification transitoire du traitement. La durée d’hospitalisation est sensiblement égale à celle d’un patient indemne de traitement anticoagulant.

Les seconds ( troubles constitutionnels) sont l’objet d’une consultation spécialisée avant, pendant et après l’intervention et entrent dans un protocole de prise en charge particulier.

La conséquence pratique sera une éventuelle hospitalisation plus LONGUE ainsi qu’un traitement médicamenteux spécifique administré soit par voie orale soit par voie intra veineuse (perfusion).

  1. 4. Chez les patients ayant eu des RAYONS au niveau de la FACE et du COU

Rappelons que toute dent potentiellement ou réllement infectée doit être traitée ou extraite AVANT la radiothérapie. Il est cependant possible que des soins dentaires, ou des extractions, soient nécessaire après la radiothérapie.

Si les soins locaux, bien connus des patients porteur de ce type de terrain, sont nécessaire et ont été abordés (cf. chapitre " Pathologie tumorale "), tout geste chirurgical portant sur un os radiothérapé (et donc peu apte à se défendre contre l’infection) doit être effectué avec la plus grande circonspection ou, pour le moins, en s’entourant des plus grande précautions.

La conséquence pratique pour les patients nécessitant une extraction dentaire sera une hospitalisation plus LONGUE associée à une couverture antibiotique ciblée et incisive.

A l’occasion de cette hospitalisation les consignes d’hygiène buccale seront renouvelées et le suivi post opératoire serré.

B. AVULSIONS DES DENTS DE SAGESSE

Intervention chirurgicale "banalisée", l’extraction chirurgicale des dents de sagesse reste une opération comportant des risques potentiels.

Nous détaillerons succinctement les indications des extractions puis les méthodes chirurgicales permettant de l’effectuer.

Les indications

Rarement indiquée avant l’age de 12 ans en raison de l’absence de minéralisation de la dent la précédant sur l’arcade (2ème molaire), les dents de sagesse (3ème molaire) peuvent relever d’une indication d’extraction dans de nombreux cas dont voici sommairement, et de façon non exhaustive, les principales :

  • Compléter un traitement orthodontique
  • Prévenir une éruption pathologique qui perturberait le bon agencement des autres dents ou qui serait impossible
  • Empêcher les accidents infectieux à répétition qui surviennent lors de l’éruption

L’anesthésie

Elles est de deux types :

  • Soit Anesthésie LOCALE (AL) : sur le fauteuil dentaire, on procède généralement par l’ablation de 2 dents en 1 séance (généralement celles du même coté), puis des 2 autres lors d’une autre séance pour des raisons de pénibilité à subir l’acte chirurgical. Le retour à domicile est immédiat.
  • Soit Anesthésie GENERALE (AG) : au bloc opératoire, l’ablation des 4 dents est effectuée dans le même temps opératoire. La sortie de l’hôpital a lieu soit le jour même (chirurgie ambulatoire) et est alors conditionnée par différents facteurs (proximité du lieu d’habitation et accompagnement), soit différée au lendemain de l’intervention.

La méthode d’avulsion (sur dent non encore sortie)

Elles ne diffèrent en RIEN qu’elle se déroule sous AL ou AG. Dans les deux cas une incision est pratiquée en arrière de la 2ème molaire sur 1 à 1,5 cm et un décollement de la gencive est effectué sur la dent précédant la zone d’extraction.

L’extraction dentaire elle-même est effectuée généralement après dégagement de l’os au moteur et éventuelle section de la dent en plusieurs morceaux afin de la retirer aisément.

La dent étant extraite, une fermeture de la muqueuse est effectuée avec du fil résorbable.

Les suites opératoires

Elles sont généralement simples avec parfois quelques saignements peu abondants et une douleur habituellement maîtrisée par les antalgiques prescrits à la sortie.

Une application de glace est impérative pour diminuer le phénomène inflammatoire post-opératoire et la classique " chique de hamster ", l’œdème se majorant de façon habituelle jusqu’au 3ème jour post-opératoire pour ensuite diminuer.

L’alimentation doit être froide pendant les 48 premières heures, en évitant toute alimentation solide pouvant entraîner des douleurs à la mastication.

Les soins de bouche doivent être débutés dés le lendemain de l’intervention selon les modalités prescrites.

L’arrêt de travail est d’environ 3 à 5 jours.

Il n’y a pas d’ablation de fil, ces derniers étant résorbables.

Un traitement antibiotique est le plus souvent conduit pendant les 5 à 10 jours suivant l’intervention.

Les éventuelles complications

  • Le saignement : quelquefois différé de quelques jours (3 à 4), il peut être stoppé dans un premier temps par une compression que l’on effectuera en mordant une compresse au niveau de la zone de saignement pendant environ 5 minutes. Si cela ne suffit pas une consultation s’impose.
  • L’infection : caractérisée par une issue de pus au niveau de la cavité d’extraction accompagnée d’une inflammation douloureuse. Elle nécessite de façon générale une réintervention chirurgicale afin de réouvrir la muqueuse pour laver la cavité.
  • L’atteinte nerveuse : peut concerner :
    - Le nerf mandibulaire (cf. chapitre Anatomie) avec diminution de la sensibilité de la lèvre inférieure du coté atteint ainsi que des dents de l’arcade correspondante.
    - Le nerf lingual (cf. chapitre Anatomie) avec baisse de la sensibilité tactile de langue du coté atteint.

SACHEZ QUE : Ces atteintes nerveuses peuvent résulter d’un aléa de l’acte chirurgical ou être parfois prévisibles. Elles sont de toute manière signalées au patient par le praticien avant intervention

Elles demeurent heureusement rares.

Leur étendue peut aller de la simple contusion nerveuse avec récupération progressive sur quelques semaines, à la section complète.

C. KYSTES D’ORIGINE DENTAIRE

Les Kystes sont des structures limitées dans l’espace, généralement de forme arrondie ou ovalaire et dont la caractéristique principale est de présenter un contenu de nature différent du tissu qui l’entoure (en l’occurrence l’os). Nous n’évoquerons dans ce chapitre que ceux d’origine DENTAIRE.

Ces kystes sont, pour simplifier, soit d’origine INFECTIEUSE soit émanant de la PROLIFERATION de structures anatomiques participant à la formation de l’organe dentaire.

Les kystes d’origine INFECTIEUSE :

Comme nous l’avons vu précédemment (cf. La Carie), toute infection de l’organe dentaire peut être à l’origine d’une infection osseuse généralement localisée au niveau de la racine des dents.

Cette infection localisée, le plus souvent circonscrite, est visible sur les radiographies et constitue, nous l’avons vu , le granulome apical. Il s’agit d’un kyste de petite taille puisque par définition et convention il mesure moins de 5 mm. Au delà de cette limite on parle de kyste apical. Tout deux constituent des foyers infectieux latents.

Ne différant que par la taille, ils doivent faire l’objet d’un traitement initial concernant la dent elle-même (et effectué par votre dentiste) associé à une éradication de ce foyer infectieux osseux latent.

En l’absence de ce traitement l’évolution peut ce faire vers :

  1. 1. La reprise d’une infection localisée ou à distance
  2. 2. La progression de la destruction osseuse par le kyste.

radio Granulome apicaleGranulome apical

radio Kyste radiculo-dentaireKyste radiculo-dentaire

L’intervention chirurgicale se résume à ( très schématique) :

  • Une incision de la muqueuse buccale.
  • Une mise à nue du kyste et de la racine dentaire en cause.
  • L’ablation du kyste et son envoi au laboratoire pour analyse microscopique.
  • La section et l’ablation de la racine en cause.

NOTA : Le temps d’intervention ainsi que la durée de l’arrêt de travail sont variables et découlent directement de l’importance du ou des kystes.

Les kystes d’origine NON INFECTIEUSE :

Contrairement au groupe précédemment décrit, les kystes dentaires d’origine non infectieuse trouvent leur origine dans la prolifération anormale d’un tissu généralement constitutif de l’organe dentaire.

Leur origine étant aussi variée que le cément (organe de fabrication de l’émail), la lame dentaire etc.. , leur variétés n’est affaire que de spécialiste.

Leur découverte, le plus souvent fortuite, au décours par exemple d’une radiographie pour une autre pathologie, montre qu’il sont souvent asymptomatiques . Il arrive cependant qu’un épisode de surinfection ou d’atteinte nerveuse (nerf mandibulaire par exemple) voire de fracture osseuse en soit le révélateur.

Quoi qu’il en soit, et pour résumer, la grande majorité de ces kystes sont d’origine bénigne mais nécessitent une surveillance rapprochée par votre chirurgien dentiste ou votre stomatologue afin de poser l’indication d’une intervention chirurgicale.

Car, en définitive, c’est l’examen au microscope qui donnera le diagnostic de certitude.


radio Kyste dentaire d’origine non infectieuseKyste dentaire d’origine non infectieuse

TRAUMATISME ET URGENCE DENTAIRE

Les dents sont particulièrement vulnérables lors des traumatismes de la face car elles ne bénéficient d’aucun "pare choc" naturel.

La gravité de ce traumatisme ainsi que le niveau d’urgence de sa prise en charge varie selon l’état de la dent elle-même, mais aussi selon l’état de délabrement des éléments soutien de cette dernière, à savoir l’os alvéolaire et le ligament alvéolo-dentaire.

Tout traumatisme dentaire impose un diagnostic précis de la gravité de la lésion dont dépendra le traitement et le pronostic de survie de la dent à long terme.

Par ordre de fréquence sont atteintes très majoritairement les incisives et des canines (notamment supérieures) et dans une moindre mesure les molaires et prémolaires. La raison en est purement topographique, les traumatismes survenant le plus souvent de face.

Le pic de fréquence se situe entre 5 et 11 ans.

SACHEZ QUE : Tout traumatisme dentaire (de la simple contusion à l’avulsion complète), même pris en charge dans les meilleur délais, peut entraîner une mortification totale de la dent allant jusqu’à sa perte définitive

A. Les principales atteintes

  • La contusion dentaire : Il s’agit du traumatisme le moins violent qui entraîne un simple ébranlement de la dent sans fracture (tant au niveau de la dent que de ses organes de soutien).
  • La fracture : Elle peut siéger soit au niveau de la couronne (partie visible de la dent), soit au niveau de son apex (racine) voire les deux. Il existe par ailleurs une éventuelle mise à nue de la pulpe dentaire (organe amenant la vascularisation et l’innervation de la dent) et/ou une fracture de l’os alvéolaire (os entourant et soutenant la dent).
  • La luxation partielle : Il s’agit d’un déplacement de la dent dans son alvéole que l’on peut faire bouger facilement. Elle n’est cependant pas sortie de sa cavité osseuse. Cette luxation partielle peut s’accomplir dans les trois plans de l’espace c'est-à-dire en avant, en arrière, en haut (on parle alors d’ingression) ou en bas ( on parle alors d’égression).Cette luxation peut etre associée à des fractures osseuses et de mises à nue de la pulpe.
  • La luxation complète : Stade ultime de la luxation partielle, la dent est alors totalement sortie de son alvéole et, si elle est retrouvée, doit être conservée dans des conditions précises et réimplantée selon les modalités que nous allons développer plus loin.

SACHEZ QUE : La prise en charge que nous développons ne concerne que les dents DEFINITIVES.
Les "dents de lait " font l’objet d’un traitement particulier abordé en fin de chapitre.

B. PRISE EN CHARGE des traumatismes dentaires

Qu’il soit isolé ou dans le cadre des traumatismes faciaux, le traumatisme dentaire est responsable, pour des raisons aisément compréhensibles, d’une angoisse quant au devenir esthétique du sourire mais aussi en raison des conséquences financières d’une éventuelle future prothèse dentaire nécessaire.

  • L’examen clinique :

Il est le plus souvent effectué aux service des urgences. Il est consigné par écrit, pouvant donner lieu à un certificat médical.

Le médecin recherche une fracture dentaire et/ou osseuse, une mise à nue de la pulpe ( petit point rouge visible dans la dent), une mobilité dentaire, et procède à des test de vitalité sur la dent.

L’examen est complété par un examen radiologique standard (généralement un panoramique dentaire) voire des clichés rétro alvéolaires.

Au terme de cet examen clinique et radiologique un DIAGNOSTIC est posé et la prise en charge effectuée.

LA CONTUSION :

La dent est douloureuse mais ne présente aucune fracture ni mobilité. Toutefois l’émail peut être fissuré.

Il peut exister une sidération de la sensibilité de la dent (tests de vitalité négatifs) due à un gonflement de la pulpe suite au traumatisme. La dent devient donc insensible.

Il n’existe dans ce cas précis aucune intervention chirurgicale à envisager, et seul un traitement médical et des consignes d’alimentation (alimentation molle pendant 1 mois) pourront au mieux lutter contre cette inflammation.

La récupération de cette sensibilité sera sous la dépendance de cette même pulpe à lutter contre ce phénomène, le risque ultime étant la mortification dentaire (bien que rare).

Le suivi clinique est généralement du ressort du chirurgien dentiste qui s’assurera de la récupération de la vitalité de la dent, et procédera au traitement canalaire (dévitalisation) en cas mortification pulpaire.

LES FRACTURES :

La fracture de la couronne :

2 cas peuvent se présenter :

  1. 1- Fracture sans mise à nue de la pulpe : en l’absence de mobilité, le traitement est celui de la contusion dentaire avec une surveillance identique.
    La restauration prothétique est du domaine du chirurgien dentiste.
  2. 2- Fracture avec mise à nue de la pulpe : le risque immédiat est celui de la colonisation de cette dent par les germes buccaux et les conséquences décrites dans le chapitre "infection d’origine dentaire".

Le traitement comporte donc une mise sous antibiotique et le traitement du canal dentaire, le plus tôt possible, par votre chirurgien dentiste afin de protéger la pulpe de l’environnement septique de la bouche.

Le chirurgien dentiste qui effectue le traitement canalaire envisage également le remplacement prothétique de la couronne. 

La fracture de la couronne et/ou de la racine :

La survie dentaire est ici plus complexe et nécessite une prise charge rapide avec la plupart du temps une contention externe (dispositif permettant de maintenir la dent et décrit dans le chapitre "luxations".

L’extraction est cependant parfois nécessaire si la capacité de cicatrisation de la dent est insuffisante ou si la hauteur de racine restante est insuffisante pour pouvoir envisager une reconstruction prothétique (couronne sur pivot).

La fracture associée de l’os alvéolaire :

Dans ce cas précis le maintien osseux de la dent est atteint. Une contention externe est alors nécessaire afin de permettre une cicatrisation de l’os en bonne position.

Les modalités de l’intervention sont décrites dans les chapitres "luxation partielle" "luxation complète".

LA LUXATION PARTIELLE :

La dent luxée partiellement apparaît en position anormale sur l’arcade dentaire avec, à son pourtour, une gencive saignante et boursouflée. Le traitement varie selon l’orientation de luxation.

Ainsi, les luxations antérieures (vers la lèvre) ou postérieures (vers le palais ou la langue) ainsi que les dents sorties de façon partielle de leur alvéole (égression) nécessitent :

  • Un repositionnement associé à une contention externe (cf. chapitre luxation complète) pendant une durée d’environ 6 semaines.
  • Une alimentation molle ou liquide pendant la durée du blocage.
  • Des bains de bouche réguliers effectués selon la prescription.

SACHEZ QUE : En cas de luxation dentaire en ingression, c'est-à-dire enfoncée dans son alvéole, l’abstention thérapeutique peut être une alternative au repositionnement chirurgical (la dent pouvant reprendre sa place normale au bout de quelques semaines)

Dans le cas des enfants présentant une ingression (impaction) des dents de lait,l’extraction de cette dernière peut être rendue nécessaire en raison du traumatisme qu’elle engendre sur le germe de la dent définitive sous jacente (cf. " le cas particulier de l’enfant " dans ce même chapitre)

Dans tous les cas, le suivi devra être régulier pendant les 3 premiers mois afin de déceler une éventuelle mortification de la dent et procéder au traitement de son canal.

LA LUXATION COMPLETE :

La dent qui est alors complètement sortie de son alvéole. Il s’agit, contrairement aux autres traumatismes dentaires préalablement décrits d’une URGENCE chirurgicale si l’on veut espérer conserver la dent.

En effet l’organe de maintien de la dent, le ligament alvéolo-dentaire (véritable ancrage de la dent au niveau de l’os), est totalement mis à nu lors de l’expulsion et dépourvu de nutrition .

De la survie des cellules du ligament dépendra les chances de réussite de la réimplantation

En pratique que faire ?
  1. 1. Rechercher et retrouver la dent
  2. 2. Maintenir la dent dans un milieu propice à sa survie :
    Il faut au mieux REIMPLANTER DIRECTEMENT la dent dans son alvéole, en la tenant par la couronne, après nettoyage à l’eau claire et sans frotter la racine.
    L’acte est non douloureux et permet d’attendre l’avis du spécialiste.
    Si cela est impossible (fracture de l’os associée, corps étranger dans la cavité d’avulsion..), il faudra alors conserver la dent dans un milieu propre à la survie des cellules du ligament alvéolaire. Ceci est au mieux réalisé dans du LAIT ou à défaut dans du sérum physiologique.
    Ne pas mettre la dent dans de la glace
  3. 3. Consulter en urgence :
    Après le conditionnement de la dent luxée, c’est le deuxième réflexe car la RAPIDITE avec laquelle la dent sera réimplantée garantira les meilleures chances de survie.
    Cette réimplantation et la contention de la dent luxée (soit totalement soit partiellement) sont effectuées :
    - soit sous Anesthésie Locale : elle nécessite alors l’entière coopération du patient et l’absence de traumatisme important de l’os alvéolaire.
    - Soit sous Anesthésie Générale : pour tous les autres cas, et de façon générale chez les enfants
Quels sont les moyens de contention ?

Au CHRU de Tours, il s’agit d’une contention réalisée par la pose d’un arc métallique maintenu aux dents saines par des ligatures au fil d’acier (cela suppose qu’il reste des dents saines !)

La ou les dents luxées sont alors remises en place puis maintenues par des fils d’acier reliés à l’arc métallique.

L’alternative à la pose de cet arc est un système de contention collé sur les dents adjacentes à la dent luxée ( comme pour les appareils orthodontiques). Son usage est, à ce jour, réservé aux enfants.

Arc et fil métalliqueArc et fil métallique


Dent maintenue par un arc métallique à droiteDent maintenue par un arc métalliqueDent maintenue par un arc métallique à gauche et par un système collé  à droite

En pratique :
  • L’intervention se déroule en 30 minutes environ pour 1 dent luxée.
  • L’hospitalisation est réduite à 24-48 heures.
  • Consignes post-opératoires : bains de bouche et alimentation molle pendant 45 jours.
  • Le suivi clinique en consultation est effectué à J+21 et J+45 jours du traumatisme.
  • L’ablation des arcs est effectué à la consultation après environ 45 jours de contention.

LE CAS PARTICULIER DE L’ENFANT

La traumatologie dentaire de l’enfant est spécifique de part la présence de la denture lactéale (dents de lait) ainsi que des germes des dents définitives qui imposent un traitement spécifique.

Schématiquement, quels sont les points essentiels qui différencient l’enfant de l’adulte dans la prise en charge ?

  • Une dent de lait est très rarement réimplantée. Son repositionnement expose le germe de la dent définitive sous jacente à un risque septique et ,de fait, ce risque n’est que très rarement couru en dehors de cas très spécifiques.
  • La perte prématurée, ou la luxation, d’une dent de lait peuvent avoir des conséquences sur l’éruption et l’intégrité de la dent définitive sous jacente. C’est pourquoi un SUIVI REGULIER par chirurgien dentiste est donc hautement recommandé afin de vérifier l’éruption à terme et la vitalité de la dent définitive.
  • La réimplantation, ou la contention (pour luxation partielle) d’une dent définitive devrait faire l’objet, dans la mesure du possible, d’une contention par arc collé et non par arc rigide pour des raisons de confort mais aussi d’atteinte gingivale. A ce jour, ce matériel est disponible à l’hôpital des enfants (Clocheville).

 

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