Demande de rendez-vous de consultations externes d'Ophtalmologie pédiatrique de Clocheville

Attention : Information importante

1/ S'il s'agit d'une première consultation :

  • Nous ne prenons en charge que les enfants de moins de 6 ans (jusqu'à la date d'anniversaire des 6 ans).
  • Un bilan orthoptique est demandé avant toute prise de rdv. Veuillez nous joindre le compte-rendu via ce formulaire.
  • En raison d'une forte demande, nous ne pourrons prendre en compte vos dates souhaitées.

2/ S'il s'agit d'un suivi :

  • En raison d'une forte demande, nous ne pourrons prendre en compte vos dates souhaitées.
Demande de rendez-vous de consultation pour le service Ophtalmologie pédiatrique de Clocheville :

Identité du patient


            

Identité du responsable légal

Coordonnées

Informations pour organiser au mieux votre rdv

Attention : Information importante : (OBLIGATOIRE SI 1ère CONSULTATION - merci de joindre le courrier du médecin qui vous adresse au CHRU - sans ce document vous ne pourrez pas prendre rdv).

 (champ obligatoire)
Format accepté (2 Mo max) : .jpg, .jpeg, .png, .gif, .doc, .docx, .xls, .xlsx, .ods, .ots, .odg, .odp, .pdf, .txt, .rtf, .zip)

02 47 47 47 47 / Standard