Chirurgie de l'orbite et des paupières

Chirurgie des paupières

INTRODUCTION

Le regard retranscrit les émotions de chacun : la joie la tristesse, la peur l’assurance ou encore le dynamisme.
Tous ces sentiments peuvent être altérés par des pathologies diverses touchant les paupières qu’il est possible de traiter chirurgicalement.
La chirurgie des paupières peut dans de nombreux cas être réalisée sous anesthésie locale.

LES MALPOSITIONS PALPÉBRALES

Les malpositions sont des anomalies de la position des paupières pouvant être unilatérales ou bilatérales.
Plusieurs causes peuvent être à l’origine de ces malpositions : le vieillissement, une cause cicatricielle (cicatrice à proximité ou sur  la paupière), paralytique (cf  paralysie faciale), congénitale (à la naissance).

On classe les malpositions selon différents types :

  • L’ectropion : c’est une éversion du bord libre de la paupière inférieure ne permettent plus de recouvrir le globe oculaire.

résultat d'opération d'un ectropion

L’entropion : c’est un renversement vers l’intérieur de la paupière inférieure occasionnant une chute vers le globe oculaire.  

résultat d'opération d'un entropion

Ces deux types d’anomalies sont à l’origine de complications oculaires : irritation cornéenne voire kératite, larmoiement…

  • Le Ptôsis : c’est une chute de la paupière supérieure (insuffisance du muscle releveur de la paupière) occasionnant une diminution de l’ouverture de l’œil. + d'information >>

résultat d'opération d'un ptosis

A qui s’adresse l’intervention : 

  • Toute personne ayant un gène fonctionnelle ou esthétique.

En quoi consiste l’intervention :

  • Pour l’ectropion ou l’entropion la chirurgie vise à retendre la paupière inférieure (canthopexie latérale, latéral tarsal strip, résection cutanée ou dans certain cas greffe de peau selon la cause de la malposition).
  • Pour le Ptôsis : + d'information >>

Le déroulement post opératoire :

  • Chirurgie réalisable en ambulatoire (sortie le soir même de l’intervention).
  • Réalisable sous anesthésie locale.
  • Compresses oculaire avec eau glacée dans les heures suivant l’intervention pour prévenir la survenue  d’hématome.
  • Ablation des fils au 6ème jour.
  • Pommade sur les yeux et la cicatrice pendant une semaine.
  • Ecchymose et oedème pouvant persister jusqu’à 10 jours.

Les complications possibles de cette chirurgie :

  • L’hématome
  • L’infection
  • Une correction insuffisante causant une récidive de la malposition.
  • Une correction excessive causant une asymétrie.

TUMEURS PALPÉBRALES

Les paupières sont, comme le reste du revêtement cutané, exposées à des pathologies tumorales.
L’exérèse de ces lésions peut demander une reconstruction palpébrale  pour éviter les séquelles aussi bien fonctionnelles qu’esthétique. 

résultat d'une opération d'une tumeur de la paupière

La chirurgie est dans la majorité des cas le seul traitement curatif des pathologies tumorales.
La prise en charge des tumeurs malignes (cancer) est multidisciplinaire (chirurgien de la face, dermatologue, onco-dermatologue) ce qui permet de planifier les traitements avant et après la chirurgie (radiothérapie, surveillance, embolisation par des radiologues…).

Les pathologies tumorales les plus souvent rencontrées sont :

  • Tumeurs bénignes :
    - Kystes épidermiques
    - Kératose séborrhéique
    - Naevus (grain de beauté)
    - Angiome (tumeur vasculaire)
    - Xanthelasma (dépot graisseux sur les paupières) 

résultat d'une opération d'un xanthelasma

  • Tumeurs malignes (cancer):
    - Carcinome basocellulaire (90 % des cancers touchant les paupières)
    - Carcinome épidermoïde, 
    - Mélanome  

Une biopsie (prélèvement partielle) de la tumeur est en général réalisée avant la chirurgie pour pouvoir identifier le type de lésion et adapter le traitement chirurgical en fonction du résultat.

résultat d'une opération d'une tumeur des paupières 2

En quoi consiste l’intervention.

  • L’exérèse des tumeurs doit être complète pour permettre de traiter de façon durable la maladie.
  • L’exérèse  des tumeurs malignes nécessite une marge de sécurité qui est à l’origine d’une perte cutanée pouvant nécessiter une reconstruction associée.

En cas de lésion de petite taille l’intervention peut être réalisée sous anesthésie locale, en ambulatoire (sortie du patient le jour de l’intervention)

En fonction de la taille de la tumeur on peut envisager :

  • Taille ne dépassant pas ¼ de la paupière ou 1/3 chez les personnes âgées de par leur élasticité cutanée: Une exérèse et suture directe est possible.
  • Taille supérieure à ¼ de la paupière : Une exérèse et reconstruction soit dans le même temps opératoire ou dans un second temps selon la nature de la tumeur.

Les techniques chirurgicales sont nombreuses en fonction de la taille et de la localisation de la tumeur, on peut faire appel à des greffes de peau ou des lambeaux cutanés.

résultat d'une opération d'une tumeur des paupières 3

Déroulement post opératoire :

  • Selon la taille de la tumeur la sortie est envisageable le jour même de l’intervention ou 4 à 5 jours pour les plus importantes.
  • ablation des fils sur les paupières au 6e jour.
  • soins quotidiens pendant une semaine.
  • pommade vitamine A sur la cicatrice jusqu’à la ablation des fils.
  • protection des ciactrices des rayons UV pendant un an.

résultat d'une opération d'une tumeur des paupières 4
résultat d'une opération d'une tumeur des paupières 5

Les complications possibles :

  • Hématome 
  • Infection
  • Nécrose de la greffe ou du lambeau
  • Désunion de cicatrice 

Epicanthus

L’épicanthus est un repli cutané vertical du bord interne de l’œil (canthus interne). Il peut être bilatéral.

résultat d'une opération d'un epicanthus 

Le traitement repose sur une plastie du canthus interne, elle consiste supprimer le repli cutané.

L’intervention se déroule sous anesthésie locale, en ambulatoire.
Les fils sont retirés au 6è jour.
Soins locaux quotidien pendant une semaine
Pommade vitamine A sur la cicatrice pendant une semaine

Paupières paralysées

Chirurgie esthétique des paupièreS

+ d'informations >>

La chirurgie esthétique des paupières (ou blépharoplastie) est une intervention simple et non douloureuse qui se fait le plus souvent sous anesthésie locale, en ambulatoire et qui éclaire de façon durable le regard.

résultat d'une opération d'une blépharoplastie

résultat d'une opération d'une blépharoplastie 2

résultat d'une opération d'une blépharoplastie 3

CHIRURGIE DE L’ORBITE

Introduction :

L’orbite est une cavité contenant le globe oculaire. Elle est constituée de quatre parois : la paroi interne (médiale), la paroi externe (latérale), le plancher de l’orbite et le toit .

La chirurgie maxillo-faciale permet le traitement de nombreuses pathologies orbitaires :

  • Traumatologiques, malformatives, tumorale…

Exophtalmie, orbitopathie dysthyroïdienne (exophtalmie de la maladie de Basedow)

La maladie de basedow est une maladie touchant la glande thyroïde d’origine auto-immune. Outre l’hyperthyroïdie, il existe une atteinte ophtalmologique avec une infiltration des tissus intra orbitaires. Cela occasionne une inflammation et une augmentation de volume des muscles permettant la mobilité des yeux ainsi que de la graisse intra orbitaire. 

résultat d'une opération d'une maladie de basedow

Les symptômes ophtalmologiques sont :

  • Une exophtalmie qui est une protrusion excessive du globe oculaire (l’oeil semble ressortir de l’orbite)
  • Des troubles de la mobilité du globe oculaire (troubles oculo moteurs) pouvant se traduire par une vision double (diplopie)
  • Une rétraction de la paupière supérieure et/ou inférieure
  • Une baisse de l’acuité visuelle
  • Une hypertension oculaire

Le CHRU de Tours est l'un des rares chu où ces exophtalmies sont prises en charge en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP)

La prise en charge est donc multidisciplinaire :

  • Ophtalmologique : surveillance de l’acuité visuelle, de la pression intra oculaire, chirurgie des troubles oculomoteurs
  • Endocrinienne : suivi et traitement de l’hyperthyroïdie
  • Chirurgie viscérale : thyroïdectomie (ablation de la thyroïde pathologique)
  • Médecine nucléaire : une irathérapie peut être nécessaire pour traiter l’hyperthyroïdie.
  • Chirurgie maxillo-faciale pour la chirurgie de l’orbite et des paupières
  • Le bilan pré opératoire repose sur un scanner voire une IRM des orbites pour évaluer le degré de la protrusion du globe oculaire.
  • La dysthroïdie doit être contrôlée  depuis au moins 8 mois avant d’envisager un geste chirurgical.

En quoi consiste l’intervention

De par la gravité de l’atteinte ophtalmologique, la chirurgie maxillo faciale permet de traiter l’exophtalmie et de stopper les complications de l’orbitopathie. Le traitement repose sur une décompression orbitaire, permettant d’augmenter le volume de l’orbite.
Le principe est d’effondrer une ou plusieurs paroi osseuse orbitaire ce qui permet d’adapter le contenant (l’orbite) au contenu (le globe oculaire, les muscles et la graisse intra orbitaire).

Il est  également possible de faire une exérèse partielle de la graisse orbitaire (lipectomie orbitaire) pour diminuer le volume et la compression du contenu orbitaire.

Une chirurgie des paupières par allongement de la paupière supérieure et/ou inférieure est parfois nécessaire pour traiter une éventuelle  rétractation palpébrale.

L’incision peut être localisée :

  • soit dans le cuir chevelu (voie coronale) ce qui permet d’atteindre les deux orbites d’effondrer plusieurs parois orbitaires et de masquer la cicatrice
  • soit par une incision de la paupière inférieure pouvant être cutanée ou trans-conjonctivale (face de la paupière localisée contre l’œil).

Déroulement post opératoire :

  • Hospitalisation 3 à 5 jours.
  • Présence d’un pansement gardant les yeux fermés et de redons pendant 48 heures.
  • Traitement anti-oedèmateux  intra veineux pendant 48 heures. 
  • Pommade oculaire 10 jours.
  • Ablation des agrafes au 10 ème jour si la cicatrice est au niveau du cuir chevelu ou 6ème jour  si elle est située au niveau des paupières.

Les complications possibles :

  • Hématome de l’orbite avec menace pour l’oeil et l’acuité visuelle.
  • Infection.
  • Décompression insuffisante.
  • Diplopie (vision double).

résultat d'une opération d'une maladie de basedow 2

Tumeurs de l’orbite

Introduction

L’orbite peut être le lieu de pathologies tumorales diverses.
Elles peuvent être bénigne ou maligne et atteindre aussi bien les enfants que les adultes.
La chirurgie permet de guérir certains types de tumeur et reste le traitement de choix lorsqu’il est possible.

En fonction des localisations et de la nature de la tumeur les symptômes peuvent être :

  • une exophtalmie (protrusion du globe oculaire)
  • déviation du globe oculaire, refoulé par la masse tumorale
  • douleurs orbitaires
  • inflammation orbito-palpébrale  (orbite et paupière)
  • baisse de l’acuité visuelle
  • diplopie  (vision double)

La présence de ces signes cliniques amène à réaliser des examens radiologiques :

  • Une échographie, un scanner et/ou une IRM orbitaire mettent en évidence la localisation de la tumeur et oriente vers sa nature.

L’examen qui permet de préciser le type de tumeur est la biopsie qui, lorsqu’elle est possible, est un prélèvement de tissu tumoral envoyé en analyse  anatomopathologique.

Lorsqu’il s’agit de lésion maligne, c'est-à-dire un cancer, la prise en charge est multidisciplinaire et repose sur une concertation entre plusieurs spécialistes (oncologue, radiothérapeute, ophtalmologue, chirurgien maxillo facial, radiologue, anatomopathologiste)

Les tumeurs les plus souvent rencontrées sont :

  • Tumeurs bénignes
    - Les tumeurs vasculaires : hémangiome caverneux, lymphangiome, malformations vasculaires.
    - Tumeur d’origine sinusienne (issue des sinus de la face) : Mucocèle, ostéome.
    - Kyste dermoïde
    - Les tumeurs des glandes lacrymales bénignes : adénome pleïomorphe
  • Tumeurs malignes
    - Les tumeurs hématologiques : lymphome, leucémie, myélome.
  • - Les tumeurs des glandes lacrymales malignes (Carcinome adénoïde kystique, Adénocarcinome...)
    - Les métastases : c’est une localisation secondaire d’un cancer situé à distance (cancer mammaire, pulmonaire, prostatique, digestif, thyroïdien ...). 

photo scanner tumeur d'orbite

En quoi consiste le traitement

  • Tumeurs bénignesL’exérèse est la règle lorsqu’elles sont symptomatiques.
  • Tumeurs malignes : L’exérèse complète (tumorectomie) est le traitement curatif. Il  peut être nécessaire d’y associer une radiothérapie. 

Lorsque la lésion est infiltrante un traitement non conservateur du contenu de l’œil (éviscération), de l’œil (énucléation)  ou de tout le contenu orbitaire (exentération) est possible .Il même parfois nécessaire d’enlever les paupières lorsqu’elles sont atteintes.
Une chirurgie reconstructrice de l’orbite et de son contenu sera possible à distance.

Selon la taille et le type de tumeur, la chirurgie peut  donc être simple et peu risquée ou, au contraire,  lourde et invasive.

Malformations orbitaires

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Introduction

Les malformations cranio-faciales également appelées faciocraniosténoses sont secondaires à une ossification prématurées des os du crâne et de la face chez le nourisson. Cette ossification précoce entraîne des malformations pouvant toucher le crâne, la face et notamment les orbites.

Les pathologies les plus souvent rencontrées sont :

  • la maladie de Crouzon : Maladie génétique autosomique dominante ou issue d’une mutation sporadique. Il est en résulte une insuffisance de développement (hypoplasie) frontale et maxillaire occasionnant au delà du préjudice esthétique, des troubles respiratoires, de l’articulé dentaire et une orbite de taille réduite.
    L’atteinte orbitaire se traduit  par à un hypertélorisme, un exorbistisme avec comme conséquence des risques de complications cornéennes ( kératite) , des troubles de la mobilité du globe oculaire (trouble oculomoteur) ou  un strabisme.
  • Le syndrome d’Apert est très proche de la maladie de Crouzon mais il faut y ajouter une malformation des extrémités des 4 quatre membres (syndactylie main-pied).
  • Plagiocéphalies : c’est une ossification précoce de la suture coronale d’un seul coté du crâne. Il en résulte du coté atteint un aplatissement de front, une orbite ovalaire avec ascension du sourcil et du globe oculaire (dystopie orbitaire).
  • Hypertélorisme se traduit par une augmentation de la distance inter orbitaire .Il peut être isolé ou entrer dans le cadre de dysostose cranio faciale.

En quoi consiste l’intervention

La chirurgie orbitaire est souvent associée dans le même temps à une chirurgie du crâne et de la face .Le geste repose sur une collaboration entre chirurgien maxillo-facial et neurochirurgien. Une consultation pluridisciplinaire a lieu 1 fois par à l'hôpital Clocheville pour la prise en charge de ces malformations (02 47 47 38 21). 

  • Dysostoses cranio faciales :

La chirurgie a pour but d’augmenter le volume orbitaire par translation des orbites vers l’avant par mise en place de distracteurs. Une ostéotomie cranio faciale permet de rétablir un volume orbitaire satisfaisant (avancement frontofaciale monobloc, ostéotomie de Lefort 3).
Cette chirurgie doit être précoce et réalisée chez l’enfant avant la fin de sa croissance cranio faciale pour limiter au maximum l’apparition des symptômes

résultat d'une opération du syndrome de Crouzonrésultat d'une opération du syndrome de Crouzon 2

  • Plagiocéphalie :

l’ostéotomie permet un relèvement de l’orbite atteinte ainsi qu’un remodelage du front plat.

  • L’hypertélorisme :

L’ostéotomie  permet des réduire la distance inter orbitaire par un déplacement transversal des orbites. 

D’autres interventions chirurgicales complémentaires sont à prévoir à distance  pour corriger ces malformations complexes.

Déroulement post opératoire.

  • Hospitalisation d’environ 10 à 21 jours.
  • Passage en réanimation pédiatrique souvent nécessaire.
  • Présence d’un pansement avec occlusion les yeux et  de redons pendant 48heures.
  • Traitement  anti oedèmateux pendant 48heures avec possible passage court en unité de surveillance  continue
  • Ablation des agrafes au 10 ème jour.
  • Soins locaux oculaire et des cicatrices pendant 10 jours.
  • En cas de distraction, activation progressive des distracteurs pour permettre l’avancement cranio-facio-orbitaire sur plusieurs semaines.

Complications possibles :

  • Hématome
  • Infection
  • Récidive

Séquelles des traumatismes orbitaires

Les traumatismes de la face peuvent être à l’origine de fractures touchant les parois osseuses de l’orbite (plancher, toit, paroi interne ou externe). Une fois ces fractures traitées et à distance du traumatisme il est possible qu’il existe des déformations secondaires : énophtalmie, dystopie du canthus externe ou interne...Il est très fréquent qu'une chirurgie réparatrice secondaire soit nécessaire.

Exemples :

  • une fracture complexe du plancher de l’orbite peut causer une énophtalmie post traumatique (enfoncement du globe oculaire) 

    résultat d'une opération d'une énophtalmierésultat d'une opération d'une énophtalmie 2résultat d'une opération d'une énophtalmie 3
  • Malposition de l'angle interne de la paupière 

    résultat d'une opération d'une dystopie canthus

Un bilan pré opératoire radiologique par réalisation d’un Scanner du massif facial est indispensable pour prévoir et planifier  la reconstruction orbitaires qui peut nécessiter plusieurs interventions (= plusieurs temps opératoire)

En quoi consiste l’intervention

La chirurgie repose sur le comblement des pertes osseuses.
Un prélèvement d’un fragment d’os (greffon) est réalisé au niveau de la hanche (os iliaque) ou  du crâne (os pariétal). Le greffon est placé au niveau de l’orbite pour combler la perte osseuse séquellaire. Les canthis (angles palpébraux) sont remis en bonne position.

Déroulement post opératoire

  • Hospitalisation  3 à 4 jours
  • Pansement avec occlusion de l’oeil pendant 48 heures
  • Soins oculaires quotidiens pendant 10 jours
  • Ablation des fils au 6ème jour

Complications possibles :

  • Hématome
  • Infection
  • Correction insuffisante (fonte du greffon osseux systématique, imprévisible)

Complications sur le site de prélèvement du greffon :

  • os pariétal : blessure des méninges, dépression du cuir chevelu, fragilisation de la voûte crânienne, hématomes intra crânien
  • os iliaque : boiterie, fracture aile iliaque

résultat d'une opération orbite post traumatique

Syndrome de l’orbite après énucléation ou éviscération.

Introduction

Dans certaines pathologies tumorales malignes de  l’œil ou de l’orbite, l’énucléation (exérèse  totale du globe oculaire) ou l’éviscération (exérèse sub totale du globe oculaire), sont parfois nécessaires. L’orbite est dite anophtalme.
Une bille, est mise en place dans l’orbite pour remplacer le globe oculaire, et une prothèse est faite par l'oculoprothésiste .
Cependant, les tissus intra orbitaires (graisse, muscles) se rétractent avec le temps ce qui peut entraîner une position anormale de la bille.
Il existe alors une inadéquation entre la taille de la bille et le volume orbitaire, et augmenter la taille de la prothèse ne fait qu’aggraver le processus (cercle vicieux).

Dans ce cas on observe :

  • une bascule en bas et en arrière de la bille causant un enfoncement dans l’orbite de la bille  (enophtalmie)
  • une augmentation du creux palpébral supérieur.
  • laxité de la paupière inférieure de par les contraintes mécaniques de la bille causant un ectropion (éversion  palpébrale) ou  un entropion (bascule vers le l’intérieur du bord libre de la paupière)    
  • chute de la paupière supérieure : ptosis.

résultat d'une opération orbite anophtalme

Pour prévenir le phénomène il est nécessaire de mettre en place une bille de taille adaptée rapidement après l’énucléation ou l’éviscération.

En quoi consiste l’intervention :

Une fois le syndrome installé, la chirurgie permet de corriger les anomalies :

  • Enophtalmie : par greffe osseuse au niveau du plancher de l’orbite pour propulser la bille vers l’avant et en haut.
  • Traitement de la laxité des paupières inférieures.
  • Traitement du ptôsis par résection du muscle releveur de la paupière supérieure ou suspension frontale.

Déroulement post opératoire :

  • Hospitalisation de 24-48 heures
  • Soins oculaires quotidiens pendant une semaine
  • Ablation des fils des paupières à J6

Complications possibles :

  • Hématome orbitaire
  • Infection
  • Récidive
  • résultat d'une opération orbite anophtalme 2

 

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